La dysfonction érectile

Cours du vendredi 11 octobre 2013 à 14:30 par
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Note importante

Cet article est une retranscription d’un cours magistral tenu à l’oral, dispensé dans le cadre du Diplôme Inter Universitaire de Sexologie, qui dure 3 ans.
Chaque enseignant, dans sa discipline, a son propre référentiel théorique.
La retranscription de ces cours est un support de révision et apporte un complément d’informations à ceux qui s’intéressent au sujet.
C’est l’ensemble des visions transdisciplaires qui permet la richesse de ce DIU.
Malgré les efforts que nous avons fournis pour produire une transcription au plus près du cours d’origine, vous pouvez rencontrer des erreurs ou des évolutions dans les découvertes scientifiques.
N’hésitez donc pas à nous en faire part dans les commentaires, sous le cours :)

DEFINITION

La dysfonction érectile est un trouble de l’érection caractérisé par une incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant

  • Evoluant depuis au moins 3 mois (à la différence de la “panne” sexuelle)
  • Induisant une souffrance du patient ou du couple
  • Le diagnostic se fait sur l’interrogatoire (pas besoin d’examen complémentaire pour faire le diagnostic) 1

D’après le DSM5 2, un trouble de l’érection se défini selon les critères diagnostics suivants :

  • A. Au moins un des trois symptômes suivants doit être éprouvé dans toutes ou presque les occasions (approximativement 75-100%) d’activité sexuelle avec un partenaire (dans des contextes situationnels identifiés ou, si de type généralisé, dans tous les contextes) :
    1. Difficulté marquée à parvenir à une érection au cours de l’activité sexuelle.
    2. Difficulté marquée à parvenir à maintenir l’érection jusqu’à l’achèvement de l’acte sexuel.
    3. Diminution marquée de la rigidité érectile.
  • B. Les symptômes du critère A persistent depuis une durée minimum d’approximativement 6 mois.
  • C. Les symptômes du critère A provoquent une détresse cliniquement significative chez la personne.
  • D. La dysfonction sexuelle n’est pas mieux expliquée par un trouble mental non sexuel, comme étant la conséquence d’une souffrance sévère liée à une relation ou par d’autres facteurs de stress significatifs et n’est pas due aux effets d’une substance, d’un médicament ou d’une autre affection médicale.

Il faut spécifier le type de survenue de la difficulté :

  • De tout temps : La perturbation est présente depuis que le sujet est devenu sexuellement actif.
  • Acquis : La perturbation a débuté après une période d’activité sexuelle relativement normale.

Le trouble de l’érection peut être :

  • Généralisé : La perturbation n’est pas limitée à certains types de stimulations, de situations ou de partenaires.
  • Situationnel : La perturbation ne survient qu’avec certains types de stimulations, de situations ou de partenaires.

La dysfonction érectile peut être classée en fonction de la sévérité :

  • Léger : Présence d’une souffrance légère accompagnant les symptômes du critère A.
  • Moyen : Présence d’une souffrance moyenne accompagnant les symptômes du critère A.
  • Grave : Présence d’une souffrance sévère accompagnant les symptômes du critère A.

PHYSIOPATHOLOGIE

Il peut y avoir différentes origines à la dysfonction érectile :

  • Une origine psychogène
  • Une origine neurologique : toutes les pathologies possibles d’interruption de l’influx nerveux entre le cerveau et la verge
  • Une origine vasculaire : ce sont tous les facteurs de risques cardio-vasculaires (FDRCV) qui abiment l’endothélium
  • Une origine hormonale : avec le rôle la testostérone, qui est brisé par qui agit surtout sur le désir sexuel mais aussi sur la trophicité des nerfs ainsi que sur la verge
  • Une origine musculaire : en particulier les maladies en rapport avec la qualité du tissus érectile (dans certains maladies le tissu érectile peut s’abîmer jusqu’à des fibroses des tissus caverneux qui font que les fibres musculaire de la verge se transforment en fibrose)

EPIDEMIOLOGIE

  • La dysfonction érectile est un symptôme très fréquent qui a une prévalence variable selon les populations étudiées et les critères de diagnostic, il n’y a donc aucun sens à proposer une prévalence prenne globale.
  • On sait cependant que cette difficulté augmente exponentiellement avec l’âge :
    • avant 40 ans : 1 à 10% de dysfonction érectile
    • entre 40 et 50 ans : 10 à 15% de dysfonction érectile
    • entre 50 et 60 ans : augmentation nette malgré de grandes variations entres les études
    • 60-70 ans : 20 à 40%
    • >70 ans : entre 50 et 100%

Les variations entre les différentes études sont surtout liées aux critères utilisés pour définir la DE

A – Epidémiologie analytique

Les facteurs de risques de dysfonction érectile sont :

  1. L’âge 3 :
    • 5x plus de DE chez les 50-60 ans,
    • 10x plus chez les 60-70
    • et 20x plus chez les 70-80 ans que chez les 30-40 ans
  2. Les FDRCV 4 :
    1. cardiopathie x2,
    2. HTA x1,5
    3. HDL bas x4,
    4. diabète x3,5
    5. tabac x2 
  3. Les FDR non vasculaires 5 :
    • dépression x3,
    • prostatisme x2,
    • chirurgie pelvienne x6,
    • mauvais état général x2  
  4. Les Fdr liés à l’environnement 6 :
    • faibles revenus x2,
    • stress émotionnel x3,
    • abscence de plaisir dans la vie x2,
    • absence de partenaire x1,5

Au total, ces facteurs de risque de dysfonction érectile sont imbriqués avec une fragilisation du patient par son état somatique.

Facteurs de risque des dysfonctions erectiles

B – Épidémiologie des diagnostic de pathologie générale découverts au cours d’une consultation pour dysfonctionnement érectile

1 – Diabète

Sur 129 patients  venus consulter pour une dysfonction érectile 7 :

  • 17% étaient diabétiques connus, le reste n’étaient pas supposé être diabétique
  • Une glycémie à jeun a été réalisée qui a retrouvé :
    • 12% de patients avec une intolérance au glucose, ou “état pré-diabétique” (glycémie comprise entre 5,5 et 7 mmol/L)
    • 4,7% avec un diabète nouvellement découvert (glycémie à jeun > 7 mmol/l)

2 – Maladie cardiovasculaire

Selon les critères de Framingham, le risque d’avoir un accident cardiovasculaire dans les 10 ans serait augmenté en cas de dysfonction érectile 8.

L’association avec l’angor a aussi été démontrée avec 49% de dysfonction érectile associée à une coronarographie pathologique avec dans 67% des cas la dysfonction érectile qui précédait l’angor  9

La dysfonction érectile peut être un symptôme d’une maladie cardiovasculaire. Il faut donc faire un bilan cardiovasculaire.

Mais elle peut également être une pathologie sans lien cardiovasculaire.
Il faut donc faire la difference entre dysfonction érectile symptôme et dysfonction érectile maladie.

  • Si la DE est une maladie on va la prendre en charge,
  • si ce n’est qu’un symptôme, il faudra en plus mettre en place des mesures de dépistage, prévention ainsi que des thérapeutiques spécifiques des pathologies associées.

ETIOLOGIES

1- Les causes organiques

Elles ont toujours un retentissement psychologique.

  • métabolisme : diabète (représente 33% des causes organiques de dysfonction érectile), dyslipidémie, syndrome métabolique
  • cardiologie : HTA, athérosclérose (infarctus, artériopathie, revascularisa6on coronarienne), médicaments à visée cardiologique (diurétiques, béta-bloquants, an6- hypertenseurs centraux, inhibiteurs calciques, hypolipémiants, digitaliques, vasodilatateurs)
  • neuro-psychiatrie : dépression, SEP, Parkinson, AVC, Alzheimer, épilepsie, trauma médullaire et les médicaments associes (anti-épileptiques, neuroleptiques, anti-depresseurs)
  • urologie : chirurgie pelvienne (Prostatectomie radicale), chirurgie vasculaire (Sympathectomie), radiothérapie pelvienne
  • néphrologie : insuffisance rénale due à une intoxication globale avec asthénie et troubles hormonaux
  • toxiques : alcool, tabac via athérosclérose, toxicomanie via trouble de l’intérêt
  • tissulaire : fibrose du tissu érectile (Maladie de Lapeyronnie, Dupuytrain) qui se manifeste volontiers chez les diabétiques non équilibrés. Le premier signe de neuropathie diabétique est l’éjaculation rétrograde avant la dysfonction érectile.

2 – Les causes psychogènes

  • événements de vie,
  • angoisse de performance,
  • anxiété, dépression,
  • Conflits conjugaux,
  • Ignorance de la sexualité,  contraintes religieuses,
  • Névroses caractérisées – Psychoses – Personnalités déviantes, Perversions (…)

3 – Arguments d’orientation

Cause plutôt organiqueCause plutôt psychogène
Début progressifDébut brutal
Disparition des érections nocturnes (qui sont des érections qui se produisent normalement pendant le sommeil paradoxal)Erections nocturnes conservées
Conservation de la libidoLibido émoussée
Éjaculation à verge molle : pour éjaculer il n’y a pas forcément besoin d’avoir une érection très dure même si ça marche mieux car les corpuscules sensitifs sont plus facilement stimulés en érectionAbsence d’éjaculation
Partenaire stableConflit conjugal
Personnalité stable à humeur normaleAnxiété dépression
Pas de facteur déclenchantFacteur déclenchant psycho affectif ou relationnel

4 – Les facteurs protecteurs de la DE

  1. activité physique
  2. minceur
  3. Faible consommation d’alcool
  4. pas de tabac

5 – Pathologies croisées

Il y a des associations entre dysfonction érectile et :

  • Obesité, Syndrome Métabolique, (Diabète, maladies cardiovasculaires, Hypotestostéronémie)
  • Maladies et facteurs de risque cardiovasculaires : AVC, Infarctus du Myocarde, Cardiopathie, HTA, Hypercholestérolémie, HDL Bas, Athérosclérose, Artériopathie périphérique.
  • Troubles mictionnels
  • Dépression
  • ATCD d’avoir abusé sexuellement d’une femme

DIAGNOSTIC

A –  Interrogatoire

1 – Description du trouble

  • S’assurer qu’il s’agit bien d’un trouble de l’érection (vocabulaire, reformulation)
  • Sévérité et intensité :
    • empêchement de la pénétration,
    • orgasme possible ou non,
    • cotation de la qualité de l’érection sur une échelle de 1 à 10
  • Mode de début :
    • brutal (événement déclenchant ?)
    • ou progressif
  • Durée d’évolution
  • Circonstance de survenue :
    • Constant (problème qui se manifeste à chaque rapport),
    • variable (selon les partenaires, les activités -pénétration caresses fellation-)
    • masturbation
  • Erections matinales
  • Autres réactions sexuelles : douleurs, éjaculation, orgasme, désir sexuel (si désir émoussé il faudra doser la testostérone)

2 – Conséquences sur le désir et les activités sexuelles

  • trouble du désir secondaire
  • évitement

→ Lié au fait qu’en cas de DE on préfère regarder la télé que de faire une tentative ou on risque d’être frustré

3 – Histoire sexuelle

  • couple
  • partenaires
  • ruptures
  • périodes d’abstinence prolongée -> testostérone se met au repos, psychologiquement on hésite avant de se remettre en selle etc
  • habitudes sexuelles

4 – Attitude de la partenaire

On va en tenir compte car elle pourra être :

  • aidante (mais ça ne marche toujours pas malgré le fait qu’elle s’investisse)
  • non intéressée (ça n’aidera pas si la femme n’est pas intéressée par le sexe)
  • ne sait pas (n’en on pas parlé) : mais on ne sait pas si c’est parce que la femme n’est pas intéressée ou si elle n’ose pas par peur de le froisser
  • critique : limite le patient se fait engueuler au cabinet

5- Recherche des facteurs de risques

  • ATCD médicaux :
    • maladies cardiovasculaires,
    • diabète,
    • facteurs de risques cardiovasculaires : tabac, alcool, hypertension artérielle
    • Troubles urinaires du bas appareil
    • Cancer
    • Depression
    • Chirurgie
    • Traumatismes
  • Traitement médicamenteux
  • Facteurs socio-économiques
    • Travail
    • Entourage familial
    • Vie sociale
    • Difficultés financières

6- Questionnaires

Ils sont surtout utilisés pour faire des études comme outil de recherche clinique (par exemple, c’est le questionnaire IIEF qui a été utilisé pour les IPDE5) 10

Questionnaire IIEF 15 (15 questions)
SCORE IIEF5 (5 questions)

Questionnaire permettant d’évaluer la fonction sexuelle au cours des 6 derniers mois.

Evaluation en ligne : http://www.urobichat.fr/–21-37.html

Sexual Health Inventory for Men (SHIM) (cinq
questions)

B – Examen clinique

  • Examen génital
    • caractères sexuels secondaires,
    • virilisation,
    • organes génitaux,
    • Lapeyronie (on peut demander au patient de se prendre en photo en érection pour apprécier la courbure)
    • Toucher rectal
  • Examen vasculaire
    • Tension artérielle
    • pouls périphériques
  • Examen neurologique

C – Bilan biologique

  • Glycémie à jeun (avec dosage de l’HBa1c si diabète connu)
  • Exploration d’une anomalie lipidique
  • Testostéronémie (Biodisponible)

Les examens compliqués ne se font plus en première intention (pharmaco-écho Doppler pénien c’est à dire un écho Doppler pénien sous érection pharmacologique par injection intra caverneuse, Rigidimetrie nocturne ou avec stimulation visuelle mais on fait aussi bien avec un interrogatoire, le dosage de la prolactine qui ne se fait que si la première testostérone est basse associé au dosage de FSH, LH et NFS, sans parler des explorations neurophysiologiques périnéales qu’on ne pratique quasiment plus)

PRISE EN CHARGE

A – Prise en charge non médicamenteuse

  1. Correction des FDR et des comorbidites : FDRCV (HTA, tabac, alcool, cholestérol), diabète
  2. Mesures hygiéno-diététiques
  3. Prise en charge de la iatrogénie médicamenteuse (en relation avec le prescripteur). Par exemple en temps que médecin sexologue on peut remplacer un bêta bloquant par un diurétique mais en s’assurant qu’il n’a pas été prescrit pour un trouble du rythme.

B – Traitement pharmacologique

1 – Traitement étiologique

  • Traitement androgenique en cas d’hypogonadisme
  • Traitement d’une hyperprolactinemie

2 – Traitements pro-érectile

  1. (Historiquement) La yohimbine (qui en fait est un placebo)
  2. Les Inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5 (IPDE5)
    • sildenafil : Viagra 25mg/50 mg/100 mg – demi-vie 6h – délai d’action 30 min
    • tadalafil : Cialis 10 MG/ 20 mg – demi-vie 36h – délai d’action 45 min
    • tadalafil quotidien : Cialis 2,5 mg/5 mg – pas de délai d’action (à prendre tous les jours)
    • vardenafil : Levitra 5/10/20 – demi-vie 6h
    • avanafil : Spedra 50/100/200 – demie-vie 8-9h – délai d’action 20 min
    • à prendre 1h avant les rapports
    • nécessité une stimulation sexuelle (apport de NO)
    • Contre-indication : prise de dérivés nitrés et contre-indication de l’effort physique du rapport sexuel.
  3. Les injections de Prostaglandines-E1 (PgE1)
    • alprostadil injection intra caverneuse:  Caverject®, 10ug 20ug –  Edex® 10ug 20ug
    • alprostadil voie intra-urétrale, PgE1 : Vitaros® 1000 ug

Mécanisme d’action des IPDE-5

Inhibe la dégradation du GMPc qui a été induit par l’effet du NO sur la cellule musculaire lisse.

Spécificité d’action sur l’érection par la localisation penienne préférentielle de l’isoenzyme 5 et spécificité d’action des molécules sur l’isoenzyme 5.

3 – Traitements non médicamenteux

  • le vacuum (anglo-saxons)
  • la chirurgie vasculaire surtout chez les grand traumatisés
  • les prothèses péniennes quand vraiment rien ne marche plus
    • différents types : semi-rigides, malléables, gonflables
    • principal défaut : destruction des corps caverneux
    • complications : infections, dysfonctions, érosions, migrations

4 – La prise en charge psychosexologique

  • Prise en charge de l’anxiété de performance
  • Apprentissage et changement des scenario sexuels inadaptés
  • Prise en charge des facteurs psychologiques personnels et interpersonnels,
  • des conflits de couple,
  • des troubles psychologiques et psychiatriques

BIBLIOGRAPHIE

  1. F. Giuliano, S. Droupy. La dysfonction érectile. Progrès en Urologie, Volume 23, Issue 9, July 2013, Pages 629-637. View Abstract
  2. American Psychiatric Association, Marc-Antoine Crocq, Julien-Daniel Guelfi, Patrice Boyer, Charles-Bernard Pull, et Marie-Claire Pull. DSM-5 – Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 5e édition. Elsevier Masson, 2015.
  3. Braun et al. Int J Impotence Res 2000 ; 12 : 305-311 – Résultats portant sur les 4489 questionnaires complets évaluables sur 8000 patients interrogés
  4. P. Bondil La dysfonction érectile Edition John Libbey 2003 p 55
  5. P. Bondil La dysfonction érectile Edition John Libbey 2003 p 55
  6. P. Bondil La dysfonction érectile Edition John Libbey 2003 p 55
  7. Sairam et al. BJU 2001 ;81 :68-71
  8. Roumegere et al. 2003 ; 44 : 355-359, Étude prospective comparative menée chez 315 hommes agés de 35 à 75 ans
  9. Montorsi et al. Euro Urol. 2003
  10. F. Giuliano. Les questionnaires recommandés en médecine sexuelle. Progrès en Urologie, Volume 23, Issue 9, July 2013, Pages 811-821.View Abstract

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2 commentaires sur “La dysfonction érectile

  1. Bonjour,
    je suis sexothérapeute et il me semble qu’ un paramètre important n’a été pris en compte dans votre analyse sur DE: ” la maîtrise ou le contrôle de l’excitation sexuelle”. Ce paramètre est fondamental pour mes patients qui n’ont pas de souci physique. Les résultats sont très satisfaisants .

    Je vous souhaite une belle journée,

    Bien cordialement,

    Charlotte de Buzon

    Tel : +687 833010

    • Arnaud ZELER Arnaud ZELER dit :

      Bonjour,

      Vous avez parfaitement raison d’insister sur ce point car l’ éjaculation prematurée est en effet souvent retrouvée chez des personnes qui sont trop “dans le contrôle”.

      Les sexothérapies dans ces cas là ont des taux de réussite extrêmement élevés, proche de 100%.

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