Les conséquences du Papillomavirus sur la sexualité

Publié le 21 avril 2020 dans la catégorie Maladies et sexualité

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L’infection HPV est un drame dans le monde actuel. Malgré le fait que la médecine dispose des moyens nécessaires, tels que la prévention, le dépistage et la vaccination, afin d’éradiquer cette maladie ; force est de constater que le papillomavirus continue à faire des ravages.

La prévention de l’infection HPV est ainsi un enjeu majeur de santé publique.

Le papillomavirus est un virus très répandu et contagieux :

  • C’est un virus extrêmement contagieux qui infecte la peau et les muqueuses (dont les muqueuses génitales).
  • Il est spécifique à l’espèce humaine et ne peut pas être transmis à d’autres espèces.
  • Les virus sont nus (non enveloppés) et stables, et leur taux de mutation est très bas.
  • Les virus favorisent la prolifération des cellules qu’ils infectent.

La famille des papillomavirus compte 200 types différents, dont 40 sont capables d’infecter la zone ano-génitale des femmes et des hommes.

Parmi ces nombreux types, il y a des virus HPV entrainant des formes pathologiques plus bénignes que d’autres :

  • les HPV non-oncogènes (qui n’entraînent pas le cancer), dits à bas risque : HPV6 et HPV11, qui sont responsables de 90 % des verrues génitales ;
  • les HPV oncogènes (ils vont pouvoir entraîner le cancer), dits à haut risque : 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59, qui sont notamment impliqués dans le développement du cancer du col de l’utérus.

1) Contamination

L’infection à HPV est précoce :

  • la prévalence est maximale avant 25 ans ;
  • le risque perdure tout au long de la vie ;
  • un simple contact suffit.

=> Le risque de contracter le virus ne se situe pas uniquement lors du rapport sexuel. Bien au contraire, le simple contact d’une muqueuse infectée avec une saine représente un risque.

L’infection à HPV est fréquente, puisque de 75 à 80 % des hommes et des femmes sexuellement actifs seront infectés par un HPV au cours de leur vie.

La grande majorité d’entre nous rencontrera ce virus au cours de sa vie sexuelle. Il est donc nécessaire que les jeunes filles se fassent vacciner très tôt, malgré parfois certaines réticences, souvent par méconnaissance. Dans ce cas, il convient de bien informer les jeunes et leur entourage. On peut mettre en avant le fait que la plupart des personnes sont porteuses du virus HPV, c’est un bon moyen de communication avec les personnes réticentes.

En général, on entre en contact avec le virus lors des premiers rapports sexuels. On estime que la plupart des jeunes l’a rencontré à 25 ans. L’âge moyen du premier rapport étant fixé à 17 ans.

Le virus HPV est souvent transitoire et asymptomatique. La plupart des gens s’en débarrassent spontanément dans 90 % des cas en un an (pas de fièvre, pas de pertes, pas de douleurs, etc.) : on appelle cela la clairance. Dans certains cas, il arrive que l’infection persiste. S’il s’agit d’une infection par des virus HPV à haut risque (oncogènes), cela peut progresser vers une lésion pré-cancéreuse et parfois un cancer. Il faut savoir que ce processus d’évolution est lent et peut ainsi prendre plusieurs années.

Dans le cas où la personne ne se débarrasse pas du virus (dans environ 10 % de la population), il y aura une évolution.

Les premières lésions que l’on verra apparaître seront les condylomes. Ensuite, le col de l’utérus présentera des lésions de dysplasie, puis des lésions de cancer.

2) Les conséquences des infections à papillomavirus chez les femmes

Le vaccin contre le Papillomavirus permet de prévenir les lésions du col, mais pas uniquement :

a) Les condylomes

La première lésion qui apparaît est le condylome ou verrue génitale. Les condylomes ne présentent aucune gravité pour la vie du patient, on en guérit et ça n’entraîne pas de cancer. Néanmoins, les condylomes ont un impact non négligeable sur la vie sexuelle et relationnelle du patient en premier lieu, puis peuvent être un frein à la maternité.

Les virus HPV 6 et 11 sont retrouvés dans plus de 90% des cas.

Les condylomes sont extrêmement contagieux et touchent les jeunes individus (tranche des 20-24 ans). Il y a 70 % de transmission lors d’un rapport sexuel infectant. On estime qu’il y a 100 000 cas par an en France (entre 48 016 et 64 619 chez les femmes ; entre 46 904 et 53 269 chez les hommes).

Le traitement des condylomes est désagréable puisqu’il est long et douloureux (chirurgical, chimique, etc.). Il consiste à bruler les verrues avec un produit local, ou à les détruire au laser. Dans 25 à 50 % des cas, il y a des récidives.

b) Les dysplasies et les cancers

L’infection HPV entraine également des dysplasies et des cancers.

C’est pour cette raison que l’on fait régulièrement des frottis de dépistage aux patientes à partir de 25 ans.

Il y a trois types de dysplasies :

  • les CIN1 sont des dysplasies qui régressent dans 60 % des cas ;
  • les CIN2 régressent dans 40 % des cas ;
  • les CIN3 dans 30 % des cas.

=> Lorsqu’une jeune femme a un CIN1, il convient de ne pas le traiter et d’attendre, car la plupart du temps, les CIN1 régressent spontanément.

c) Les conisations

La conisation consiste en le retrait d’une petite partie du col de l’utérus, avec les conséquences obstétricales qui s’en suivent. On effectue plus de 25 000 conisations en France (presque 30 000).

Conisation
Conisation

L’âge moyen de la première grossesse n’est plus de 19 ans aujourd’hui, mais de 30 ans et environ 1 femme conisée sur 4 tombe enceinte.

Si une jeune fille ne se fait pas vacciner et qu’elle attrape un cancer du col de l’utérus, elle subira une conisation ; et si elle subit une conisation, elle risque de subir un accouchement prématuré, une rupture des membranes et d’autres conséquences graves sur le long terme pour elle comme pour le bébé.

d) Les pelvectomies et vulvectomies

Lorsque l’on arrive au stade de cancer du col de l’utérus, c’est une catastrophe et l’étape finale est la pelvectomie. Lors d’un cancer de la vulve, la chirurgie est nécessaire : c’est la vulvectomie.

En général, ce sont des femmes post-ménopausées qui sont concernées, mais il arrive également de devoir opérer des jeunes femmes. Les délabrements sont extrêmement importants, les lésions mettent des semaines voire des mois à cicatriser. Dans un tel cas, mieux vaut pour la patiente de ne plus avoir de clitoris, de grandes lèvres, de petites lèvres, ne plus avoir de sexualité et être vivante, plutôt que d’en mourir. Or, il est préférable d’éviter d’en venir à des cas aussi graves.

3) Les autres conséquences des infections à papillomavirus chez les femmes et chez les hommes

En 1995, lorsque le vaccin a commencé à être commercialisé, on pensait qu’il ne concernait que le cancer du col de l’utérus, provoqué par les HPV 16 et 18.

Au fur et à mesure du temps et notamment en 2005, on s’en rendu compte qu’il existait 13 types d’HPV responsables du cancer du col utérin et que l’HPV 16 était responsable du développement de plusieurs lésions et cancers : la vulve, le vagin, l’anus, le pénis, l’oropharynx (le larynx et la cavité orale).

En 2017, des études ont démontré quels étaient les cancers HPV induits par site anatomique. On y a découvert que l’HPV était responsable d’un grand nombre de cancers, notamment de la sphère ORL, mais aussi de l’anus.

Chaque année en France, on compte 4670 cancers chez les femmes et environ 1600 chez les hommes. Les femmes ont plus de cancers de l’anus que les hommes, toute population confondue, quelle que soit l’orientation sexuelle.

Types de cancers provoqués par le papillomavirus
Types de cancers provoqués par le papillomavirus

La très grande majorité des cancers du pénis sont liés à l’HPV 16, mais il y a également d’autres types d’HPV. Vacciner avec le Gardasil 9 permet de prévenir plus de 90 % des cancers du pénis chez l’homme

Aujourd’hui, les populations vaccinées ont beaucoup plus de recul. Certains pays vaccinent les filles et les garçons à une grande échelle, contrairement à la France, où l’on a une tendance naturelle à l’augmentation des lésions et des cancers HPV induits dans les cohortes non-concernées par la vaccination.

a) Les localisations anales de l’HPV

Les lésions anales

Le virus HPV provoque des lésions anales. Elles sont dues à des pratiques sexuelles anales et ne concernent pas uniquement les homosexuels, et plus de femmes que d’hommes. Les hommes hétérosexuels sont également touchés.

Parmi les personnes atteintes par les lésions anales, chez les personnes HIV-, il y a :

  • 12 % d’hommes hétéros ;
  • 47 à 60 % d’homosexuels masculins ;
  • 40 % de femmes.

Et chez les personnes HIV+, on compte :

  • 46 % d’hommes hétérosexuels ;
  • 93 % d’homosexuels masculins ;
  • 79 % de femmes.

=> Chez les femmes, il y a actuellement plus de cancers de l’anus que de cancers du col de l’utérus, car il existe un dépistage pour le cancer du col contrairement au cancer de l’anus.

Les condylomes anaux

Il existe également des condylomes anaux chez les hommes et chez les femmes. Ces lésions visibles sont dues à l’HPV. En France, l’incidence des condylomes génitaux chez les hommes entre 20 et 30 ans est de 528 sur 100 000. En 2009, on a recensé 23 027 nouveaux cas de condylomes anaux en France, chez les hommes et chez les femmes. L’incidence au niveau de l’anus dans la population générale est de 2%.

Le vaccin permettant de prévenir les condylomes est une chance, car il permet d’éviter de passer par un traitement compliqué. En effet, les condylomes anaux sont traités au bistouri électrique et peuvent présenter des récidives, ce qui implique une interruption prolongée de la sexualité chez les homosexuels. Cela entraîne des douleurs, notamment lors de la défécation, ce qui est compliqué à gérer dans la vie quotidienne et peut entraîner une réelle exclusion sociale.

Le cancer de l’anus

Le cancer de l’anus provoqué par l’HPV est un cancer épidermoïde. Il ne représente que 1,5 % des cancers digestifs, ce qui en fait un cancer plutôt rare comparé au cancer du colon, par exemple. Néanmoins, son incidence augmente : on est passé de 1 cas à 3 cas sur 100 000. Il existe 2 pics d’incidence : les femmes post ménopausées (après 61 ans) et les hommes HIV + (42 ans en moyenne).

Chaque année, on compte 360 hommes atteints de cancers de l’anus et 1100 femmes ayant des cancers de l’anus HPV induits.

Dans 98 % des cas de cancer anaux, l’HPV est détecté. Bien évidemment, plus on a de partenaires, plus le risque est grand. De même, le fait d’être HIV + accentue les risques ; les antécédents d’IST et le tabagisme également. Or, les hommes hétérosexuels n’ayant jamais de rapports homosexuels présentent également des cancers de l’anus.

Les cancers de l’anus sont donc de moins en moins rares en France. En effet, d’après les données du PMSI, 3711 personnes ont été hospitalisées en 2006 pour des cancers de l’anus, et 4153 en 2013, soit une augmentation conséquente de 1661 nouveaux cas.

=> L’HPV est donc extrêmement fréquent dans les cas de cancers avec 9836 cas de cancers génitaux chez les femmes (soit 3965 nouveaux cas) et 23 524 cas de cancers de la tête et du cou liés à l’HPV (soit 10 427 nouveaux cas). Cela représente un coût de 511 millions d’euros pour l’ensemble des cancers HPV.

Selon une étude multicentrique française, il y aurait 366 cancers anaux en France et l’HPV en serait responsable dans 96,7 % des cas (l’HPV 16 dans 75 % des cas ; l’HPV 16 et/ou 18 dans 78 % des cas). À l’international, cette même étude montre que dans 24 pays, il existerait 496 cancers anaux et le gène de l’HPV aurait été détecté dans 88 % de ces cas. Le marqueur p16 (marqueur de l’activation du virus HPV) se serait exprimé chez 95 % de ces cancers. Les auteurs de ces recherches en ont donc conclu que le virus HPV était une cause nécessaire au développement du carcinome épidermoïde de l’anus.

Il y a 95 % de chances de guérison dans les 5 ans pour les personnes en grade 1. Or, pour les personnes en grade 4, il y a moins de 50 % de chances de guérison.

=> Il est donc très important de poser un diagnostic précoce.

Les petits cancers se traitent localement ; les gros cancers, eux, se traitent par radio-chimiothérapie. Dans le cas où la radio-chimiothérapie est un échec ou qu’il y a une récidive, le patient subit une amputation de l’anus et du périnée. De plus, d’autres conséquences morbides se présentent au long court. En effet, lorsque l’on fait un traitement local et une irradiation complémentaire, il y a des complications à type de rétrécissement anal (donc de constipation), d’incontinence anale, de douleurs chroniques, de saignements, de sécheresse périnéale (dyspareunie), un retentissement sexuel et une stomie définitive.

Les patients guéris qui ont eu un cancer de l’anus présentent donc des lésions nécrosées, ce qui entraîne des chirurgies avec greffes.

=> Bien que les taux de survie au cancer anal soient plutôt bons, il existe un retentissement majeur sur la vie des patients et le coût engendré par les cancers anaux est de 500 millions d’euros par an en France (il est de plusieurs millions d’euros si l’on prend en compte toutes les lésions), ce qui est énorme pour la société.

b) Les cancers de la sphère ORL

Les ORL sont effarés par le nombre de femmes de 25 à 35 ans développant des cancers des voies aérodigestives supérieures et notamment des cancers des amygdales. Peut-être est-ce dû à une évolution de la sexualité, mais quoi qu’il en soit, les cancers ORL sont de 1300 cas chez les hommes et de 380 cas chez les femmes.

Dans la majorité des cas de cancers, on rencontre essentiellement des cancers de l’amygdale, avec une incidence de 202 000 cas de cancers de la cavité orale tous les ans dans le monde. On trouve 156 900 cas de cancers du larynx tous les ans dans le monde. Le cancer de l’oropharynx, lui, est de 100 500 cas par an, chez les hommes comme chez les femmes.

Il y a un bouleversement épidémiologique, car aujourd’hui, la plupart de ces cancers sont liés à l’HPV. En effet, lorsque l’on fait des prélèvements chez les patients, on se rend compte que les patients HPV- ne présentent pas ces types de cancers.

On estime qu’au rythme actuel, les cancers de l’oropharynx HPV induits deviendront le type dominant de cancer des voies aérodigestives supérieures. On pense souvent que ces types de cancers sont dus à l’alcoolo-tabagie et donc que le patient est puni parce qu’il a bu et fumé. Or, cette notion morale doit disparaître, car ces cancers sont HPV induits.

Il faut savoir que la prévention et la vaccination fonctionnent, car l’on voit disparaître ces types de cancers également.

4) Le principe de la vaccination

Deux auteurs, Ian Fraser (Australie) et Jian Zhou (Chine) ont mis au point le vaccin dès les années 90. Leur grande découverte est d’avoir pu montrer qu’en multipliant in vitro des particules de la sphère du virus que l’on appelle VLP (virus light particule), ces particules de la capsule du virus s’agençaient en sphères et pouvaient créer une réaction antigénique : elles créaient des anticorps anti-L1 permettant de protéger.

Le vaccin Gardasil9® ne contient pas d’ADN, il ne contient pas de gêne du virus et est uniquement formé à partir de particules résultant de l’enveloppe du virus. Contre tenu du grand nombre de ce génotype viral, actuellement, on dispose depuis 2018 d’un vaccin qui peut protéger contre 9 virus parmi les plus dangereux :

  • le 6 et le 11, qui ne provoquent que des condylomes : 2 à 6 % des cancers du pénis sont dus à ces virus car cela dépend également de l’immunité de la personne, ces virus n’entraînent donc pas nécessairement de cancer, ils sont à bas risques car ils ont une interaction avec l’immunité ;
  • le 16 (probablement le plus dangereux) et le 18, qui faisaient déjà partie du Gardasil 4 ;
  • les 31, 33, 45, 52 et 58 qui font désormais partie du Gardasil 9.
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5) L’efficacité du vaccin

Le vaccin est d’autant plus efficace qu’il a été injecté avant le contact avec le papillomavirus, il est donc préférable de vacciner les adolescents de 11 à 14 ans, c’est là le point crucial de l’action de prévention. Selon les actions de prévention, on observe des efficacités prophylactiques variant de 97 à 100 % sur les lésions génitales féminines, que ce soit la vulve, le col ou le vagin.

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On remarque que le fait d’avoir associé 5 nouveaux sérotypes viraux dans le vaccin nonavalent augmente son efficacité. Sur tous les cancers, on passe d’une amélioration de 75 à 89 %. Pour les cancers du col, on passe de 72,8 à 89 % ; de 73,5 à 84 % pour les cancers vulvaires et de 71,3 à 85,2 % pour les cancers du vagin. Pour les cancers de l’anus, on arrive à un taux de prévention de presque 90 % avec le Gardasil 9 – encore faut-il, bien sûr, vacciner avant l’atteinte liée au virus.

Taux d'efficacité du vaccin nonavalent contre le HPV
Taux d’efficacité du vaccin nonavalent contre le HPV sur les cancers

Pour ce qui est des lésions pré-cancereuses, il y a en France 3000 cancers du col et 35 000 conisations réalisées. Or, le vaccin nonavalent permet de prévenir plus de 80 % de ces lésions dysplasiques et d’éviter plus de 80 % de conisations.

Taux d'efficacité du vaccin nonavalent contre le HPV sur les lésions pré-cancéreuses
Taux d’efficacité du vaccin nonavalent contre le HPV sur les lésions pré-cancéreuses

=> On peut dire que le vaccin est efficace, d’autant plus si on l’injecte avant la première exposition au virus.

6) L’innocuité vaccin

Beaucoup d’informations concernant les vaccins circulent sur Internet et en particulier un lobbying des anti-vaccins contre lequel on lutte difficilement.

Dans une étude de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) et de la CNAMTS (Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés), on a comparé 840 000 jeunes filles vaccinées à 1 400 000 jeunes filles non vaccinées grâce à la base de données de la Sécurité Sociale. Les auteurs ont observé 14 maladies auto-immunes sur 2 ans. Ils en ont déduit que lorsque l’on compare les personnes non-vaccinées et les personnes vaccinées, il n’y a aucune différence au niveau statistique pour ces 12 maladies auto-immunes.

Parmi ces maladies auto-immunes, le syndrome de Guillain Barré a démontré qu’il y avait 19 cas vaccinés et 21 cas non-vaccinés, ce qui représente une multiplication du risque. En chiffres absolus, cela fait environ 1 cas pour 100 000 personnes. On peut donc penser qu’en injectant le vaccin chez les personnes ayant une immunité quelque peu borderline, on pourrait tomber dans un problème d’hyper-immunité. Or, tout est relatif et si 1 cas de syndrome de Guillain Barré sur 100 000 permet d’éviter 3000 cancers du col, 1500 cancers de l’anus et plus de 1000 cancers ORL, la médecine et la santé publique seront toutes deux gagnantes.

D’autres études ont montré qu’il n’y avait pas d’augmentation significative du syndrome de Guillain Barré :

  • Étude anglaise de N. Andrews : sur 244 syndromes de Guillain Barré identifiés, 101 ont été retenus ; après le vaccin, 9 cas sont apparus dans les 3 mois, 14 dans les 6 mois et 24 dans les 12 mois.
  • Étude américaine de J. Gee : après le vaccin, seul un cas s’est manifesté chez les garçons et aucun chez les filles.

=> On ne peut donc exclure un risque possible de 1 cas pour 1 million de doses.

Pour ce qui est de la sclérose en plaques, le risque est de 0,93 %, il n’y a donc pas du tout d’augmentation du nombre de scléroses en plaques pour les femmes vaccinées par rapport aux femmes non vaccinées.

La sécurité des vaccins : un enjeu majeur
La sécurité des vaccins HPV est un enjeu majeur. Elle a fait l’objet d’une publication de l’OMS rappelant que le profil de tolérance est vraiment excellent puisque l’on dispose aujourd’hui du vaccin, qui a été commercialisé en 2007, et d’un suivi de 278 millions de doses qui ont été faites à travers le monde (33 millions en Europe dont 5,5 millions en France).

7) Extension de la vaccination

Les recommandations de vaccination ont été écrites par le HCSP :

  • femmes : vacciner les filles avant l’âge de 20 ans pour qu’elles soient remboursées ; vacciner les filles entre 11 et 14 ans (2 doses) pour que ce soit efficace ; vacciner les filles de 15 à 19 ans (3 doses).
  • hommes : les nouvelles recommandations vaccinales prévoient que la vaccination de tous les garçons âgés de 11 à 14 ans révolus contre les infections par les papillomavirus humains soit désormais inscrite dans la stratégie vaccinale à partir de 2021.

Conclusion

Il existe un argument rationnel selon lequel ont doit vacciner non seulement les femmes mais également les hommes contre les cancers HPV induits, qui ne concernent pas que le cancer du col utérin mais également le cancer ORL, de l’anus ou du pénis.

Il faut faire confiance aux professionnels de santé (sages-femmes, médecins, etc.) qui posent l’indication de vaccination, car il ont de bonnes raisons de le faire puisque le vaccin peut éviter aux patients d’attraper ce virus.

Un dépistage gratuit du HPV, une information pour les personnes HPV + sur les risques de contamination des partenaires et une vaccination éventuelle des partenaires sont les prochains objectifs à approfondir. Pour les personnes HPV-, le dépistage gratuit leur permet d’être rassurés et l’on peut leur proposer la vaccination s’ils risquent d’être exposés au virus.

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