Conseils pour prendre en charge les difficultés sexuelles des patients après un AVC

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L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est actuellement la 2e cause de mortalité au niveau mondial1, et la première cause d’invalidité.

Sa prévalence augmente alors quel âge des patients qui en sont atteints diminue de plus en plus. D’ici 2030, on estime que le nombre de victimes atteindra 7,8 millions2.

On distingue plusieurs types d’AVC dont les conséquences peuvent varier3 :

  • Les AVC ischémiques sont les plus fréquents,
  • Les AVC hémorragiques sont ceux qui ont le plus mauvais pronostic,
  • Les AVC lacunaires et les accidents ischémiques transitoires (AIT) sont moins prononcés et ont des conséquences moins sévères.

Retentissement des AVC sur la sexualité

Les AVC peuvent entraîner :

  • Chez les hommes, des troubles de érection et de l’éjaculation4
  • Chez les femmes : une baisse de la lubrification5 et une diminution la capacité orgasmique6
  • Chez les deux sexes, une baisse du désir, une diminution de la fréquence des rapports sexuels et une baisse générale de la satisfaction sexuelle7.

Facteurs associés aux difficultés sexuelles

Suite à un AVC, plusieurs facteurs peuvent altérer la sexualité comme l’impact direct de la lésion neurologique sur le fonctionnement sexuel, mais également ses impacts indirects bio-, psycho- ou social qui interfèrent avec la sexualité.

  • Les impacts neurologiques directs de l’AVC comprennent les troubles liés à la latéralité de la lésion, les régions touchées et la sévérité de l’AVC qui sont associés ou corrélés aux troubles sexuels8.
  • Les facteurs indirects peuvent naître d’impacts physiologiques de l’AVC touchant d’autres fonctions corporelles impliquées dans la sexualité, comme l’incontinence urinaire qui peut interférer avec la vie sexuelle en créant du stress durant les rapports, des changements de l’image corporelle parfois associés à l’incontinence urinaire et qui peuvent soulever des questions sur l’hygiène personnelle et altérer la perception de désirabilité, et les limites physiques qui nuisent aux relations sexuelles9.
  • Les facteurs psychologiques peuvent également nuire à la fonction sexuelle en agissant sur la labilité émotionnelle, fréquente dans les suites d’un AVC, la dépression, l’anxiété et la diminution du bien- être général.

Réadaptation sexuelle à la suite d’un AVC

Réticences et besoins concernant la sexualité

Les professionnels de la santé décrivent plusieurs réticences à aborder la sexualité avec leur patient post-AVC :

  • Le manque de formation, qui semble être un facteur déploré par la majorité des professionnels de la santé. Ce facteur, ajouté au manque de confiance en soi, réduit les chances d’assurer un suivi adéquat10.
  • Leur manque d’expérience sur la question, la crainte de froisser ou d’offenser le patient, et la gêne personnelle à discuter de sexualité.
  • D’autres se questionnent sur le moment idéal pour adresser les questions de sexualité avec leurs patients11,
  • Alors que certains sont d’avis que le psychiatre est le professionnel le mieux outillé pour aborder ces questions12.
  • Certains professionnels pensent que les patients ne désirent pas recevoir de l’information sur leur sexualité, ou attendent que le patient décrive lui-même ses préoccupations.
  • La barrière culturelle et langagière est un autre facteur de réticence, tout comme les contraintes d’horaire et de temps et la présence d’autres responsabilités professionnelles qui limitent la disponibilité.

Outre les professionnels, les patients mentionnent des réticences à aborder le sujet de la sexualité post-AVC.

  • Plusieurs décrivent une gêne, particulièrement lorsqu’ils sont d’orientation homosexuelle, une crainte d’être jugé, et une peur liée aux stéréotypes sociaux (ex. les personnes âgées n’ont plus de vie sexuelle).
  • À ceci s’ajoute les patients aphasiques qui ne peuvent s’exprimer aisément pour aborder les questions de sexualité.
  • Durant l’hospitalisation et la réadaptation, les patients mentionnent côtoyer un grand nombre de professionnels, mais se questionnent sur le professionnel le mieux adapté pour adresser leurs préoccupations sexuelles.

Une approche plus proactive semble souhaitée de la part des patients qui aimeraient être invités à discuter de leur sexualité lors des sessions régulières de traitement.

Plusieurs mentionnent souhaiter recevoir plus d’informations sur le fonctionnement sexuel post-AVC, notamment sur les questions de sécurité comme les risques de déclencher un nouvel AVC, les positions sexuelles pour réduire les risques, et l’effet iatrogène des médicaments ou l’impact de comorbidités (ex. hypertension, diabète…).

De même, les conjoints sont souvent laissés pour compte et mentionnent un besoin de suivi pour aborder les questions de sécurité durant les relations sexuelles, pour discuter de leur propre insécurité et symptômes anxieux, et pour développer des stratégies d’adaptation face à leur rôle à la fois d’aidant et de conjoint).

Prise en charge de la sexualité après un AVC

Plusieurs approches ont été suggérées dans la littérature pour aider les professionnels de la santé à aborder et évaluer les difficultés sexuelles des patients post-AVC.

Le modèle PLISSIT13 offre des exemples de parcours systématisés, où le professionnel peut suivre différentes étapes en débutant par :

  • une permission (P) offerte au patient pour discuter de sexualité (plutôt que d’attendre ses questionnements) ;
  • suivie d’une offre d’informations limitées (LI) sur l’impact de la condition neurologique sur le fonctionnement sexuel, suivi si besoin ;
    • de suggestions spécifiques (SI) servant de trucs et conseils pour pallier certaines difficultés ;
    • de thérapie intensive (IT) pour les troubles sexuels plus prononcés.

Le modèle BETTER10, basé sur les mêmes, principes suggère :

  • d’aborder directement le sujet de la sexualité (Bring the topic) avec les patients ;
  • d’aborder les préoccupations (Explain concerns) ;
    • en décrivant les ressources disponibles (Tell about ressources) ;
    • en précisant les contraintes de temps et de lieux (Timing) ;
    • en éduquant les patients sur les effets de leur condition sur la fonction sexuelle (Educate) ;
  • le programme suggère également de consigner les informations au dossier médical pour assurer un suivi adéquat (Record).

Outre ces modèles systématisés, HoSook et al.14 ont proposé une approche en cinq étapes dispensée en une seule session. Le programme comme les précédents suggère de :

  • donner des informations au patient sur l’impact de sa condition neurologique sur la vie sexuelle ;
  • d’offrir des informations générales sur la santé sexuelle ;
  • d’offrir une éducation notamment sur les craintes de l’AVC associées aux activités sexuelles ;
  • et des conseils et stratégies pour pallier les dysfonctions sexuelles ;

Le modèle insiste sur le fait de poser fréquemment des questions et d’offrir des réponses pertinentes, notamment pour les personnes âgées et celles atteintes de troubles cognitifs.

Globalement, les programmes de rééducation sexuelle auprès de patients neurologiques, ceux notamment ayant survécu à un AVC, peuvent donc se résumer en étapes qui facilitent le parcours des intervenants spécialisés ou non en sexualité.

Toutes les approches recommandent d’initier le sujet directement avec les patients, en donnant des exemples spécifiques pour favoriser leur compréhension.

Afin de palier les réticences de certains intervenants, il est possible de suggérer de mentionner que le soignant n’est pas toujours en mesure de répondre à toutes les questions, mais qu’il est ouvert à la discussion pour traiter de l’ensemble des préoccupations.

Le programme peut ensuite inclure une évaluation de l’historique et du vécu sexuel des patients pour noter les changements imposés par la condition neurologique. Cette étape comprend une vulgarisation des faits scientifiques sur les symptômes de l’AVC (ex. déficits moteurs et sensitifs, baisse de l’estime de soi, image corporelle, problèmes de communication et aphasie, difficultés conjugales) et leur impact sur la vie sexuelle. L’étape peut également servir à dissiper certains stéréotypes liés à la fonction et à la satisfaction sexuelles.

Durant cette étape, il est recommandé de varier les modes de communication pour faciliter la compréhension des patients (lecture, brochure, vidéo, Power Point). Il est également recommandé de transmettre des informations limitées au sein de chaque rencontre et de les répéter régulièrement afin de faciliter la compréhension notamment des patients âgés ou ceux présentant des troubles cognitifs.

Le professionnel est globalement encouragé à poser des questions ouvertes sur les difficultés sexuelles pour réduire l’effet de la désirabilité sociale et les comportements d’évitement de la part de patients gênés de parler de leur sexualité.

L’éducation sexuelle qui suit les informations générales peut aborder les craintes associées à la condition neurologique. La crainte du rejet du partenaire, celle de déclencher un nouvel AVC en s’engageant dans des activités sexuelles sont des exemples à aborder, en fournissant des informations précises et pertinentes. Les patients doivent être informés que les risques de déclencher un nouvel AVC sont généralement minimes 6 mois après l’accident, et doivent être encouragés à faire de l’exercice régulièrement pour maintenir une santé physique optimale.

Les professionnels peuvent suggérer des comportements sexuels alternatifs au coït afin de réduire les craintes et offrir un nouveau répertoire d’activités sexuelles qui augmente la satisfaction sexuelle.

L’étape des stratégies spécifiques permet de redéfinir la relation sexuelle, de palier les dysfonctions sexuelles, d’initier adéquatement les rapports et d’organiser le temps pour optimiser la satisfaction sexuelle.

Cette étape aborde la question des effets iatrogènes des médicaments sur la sexualité et suggère des positions sexuelles et des techniques sécuritaires et confortables pour tenir compte des déficits sensitivomoteurs des patients.
Des conseils pratiques peuvent être offerts pour des difficultés spécifiques, comme d’éviter de boire du liquide quelques heures avant le rapport pour ceux souffrant d’incontinences urinaires, de favoriser un environnement frais et un partenaire familier pour réduire les risques de tachycardie et d’hypertension artérielle associés aux relations sexuelles, de conseiller des coussins pour offrir un soutien additionnel pour minimiser la fatigue et la douleur.

Lorsque les besoins dépassent les compétences du professionnel de réadaptation, le patient peut être référé à un spécialiste (sexologue, psychologue, psychiatre) pour accéder à des thérapies plus intensives et spécifiques à la sexologie.

Le moment idéal pour aborder les questions de sexualité reste un sujet de débat dans la littérature, bien qu’un consensus à l’effet de donner un minimum d’information durant la réadaptation semble se dégager10.

Certains patients préfèrent discuter de leurs préoccupations en début de réadaptation alors que l’anxiété et les inquiétudes sont très présentes.

D’autres patients préfèrent aborder le sujet plus tard lorsqu’ils sont plus familiers avec leurs cliniciens et que leur condition est plus stable.
Certains enfin abordent la sexualité peu avant leur retour à domicile lorsque la vie quotidienne deviendra routinière et l’intimité plus accessible.

Quelle que soit l’étape de la réadaptation, la sexualité peut par ailleurs être abordée à travers des stratégies spécifiques, incluant la physiothérapie et l’ergothérapie, ou toute autre intervention apte à favoriser l’autonomie et l’indépendance. La sexualité au retour à domicile et l’adaptation de l’environnement deviennent alors essentiels à la qualité de vie et deviennent la cible principale des interventions.

L’ensemble du programme devrait inclure une équipe multidisciplinaire, ou l’équipe multidisciplinaire déjà en place en réadaptation, et constituée d’intervenants aux spécialités différentes mais complémentaires et qui permet au patient d’adresser ses préoccupations au professionnel de son choix, ou à celui jugé le mieux formé pour traiter de la problématique soulevée ou le plus apte à répondre à ses questions.

Conclusion

Les accidents vasculaires cérébraux entraînent de multiples conséquences qui peuvent avoir un impact direct (neurologique) ou indirect (psychosocial) sur la sexualité. Les patients ayant subi un AVC devraient bénéficier d’une équipe multidisciplinaire qualifiée permettant d’aborder ces divers aspects de la sexualité et d’assurer une meilleure qualité de vie et une meilleure satisfaction sexuelle.

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Références

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  2. A. Grenier Genest et F. Courtois, « Les accidents vasculaires cérébraux et leur impact sur la sexualité », Sexologies 26, n° 3 (juillet 2017): 115‑35, https://doi.org/10.1016/j.sexol.2016.11.001[]
  3. Stroke: A Practical Approach (Lippincott Williams & Wilkins, 2009)[]
  4. Jea-Hun Jung et al., « Sexual Dysfunction in Male Stroke Patients: Correlation Between Brain Lesions and Sexual Function », Urology 71, n°1 (1 janvier 2008): 99‑103, https://doi.org/10.1016/j.urology.2007.08.045[]
  5. Tamam Y et al., « Post-Stroke Sexual Functioning in First Stroke Patients », European Journal of Neurology 15, n°7 (juillet 2008), https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2008.02184.x[]
  6. X. Chambon, « Testimony on the Sexuality of Post-Stroke Hemiplegic Patients », Sexologies 20, n°2 (1 avril 2011): 102‑5, https://doi.org/10.1016/j.sexol.2010.10.005[]
  7. Korpelainen Jt, Nieminen P, et Myllylä Vv, « Sexual Functioning among Stroke Patients and Their Spouses », Stroke 30, n°4 (avril 1999), https://doi.org/10.1161/01.str.30.4.715[]
  8. J.-M. Bugnicourt et al., « Impaired Sexual Activity in Young Ischaemic Stroke Patients: An Observational Study », European Journal of Neurology 21, n°1 (2014): 140‑46, https://doi.org/10.1111/ene.12277[]
  9. Nilsson M et al., « How Do Urinary Incontinence and Urgency Affect Women’s Sexual Life? », Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 90, n°6 (juin 2011), https://doi.org/10.1111/j.1600-0412.2011.01120.x[]
  10. Elaine E. Steinke et al., « Sexual Counselling for Individuals with Cardiovascular Disease and Their PartnersA Consensus Document From the American Heart Association and the ESC Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP) », European Heart Journal 34, n°41 (1 novembre 2013): 3217‑35, https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht270[][][]
  11. Guo M et al., « Let’s Talk About Sex! – Improving Sexual Health for Patients in Stroke Rehabilitation. », BMJ Quality Improvement Reports 4, n°1 (19 novembre 2015), https://doi.org/10.1136/bmjquality.u207288.w2926[]
  12. John McLaughlin et Alison Cregan, « Sexuality in Stroke Care: A Neglected Quality of Life Issue in Stroke Rehabilitation? A Pilot Study », Sexuality and Disability 23, n°4 (1 décembre 2005): 213‑26, https://doi.org/10.1007/s11195-005-8929-9[]
  13. Jack S. Annon, Behavioural Treatment of Sexual Problems: Brief Therapy (Hagerstown, Md: Harper & Row, 1977)[]
  14. HoSook Song et al., « Effects of a sexual rehabilitation intervention program on stroke patients and their spouses », NeuroRehabilitation 28 (1 janvier 2011): 143‑50, https://doi.org/10.3233/NRE-2011-0642[]
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