Lien entre dépression et dysfonctions sexuelles

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Le lien entre dépression et dysfonctions sexuelles a été largement démontré123.

Cependant, le dépistage et la prise en charge des troubles de l’humeur, tout comme le dépistage et la prise en charge des troubles sexuels, sont tous les deux des situations complexes pour le soignant, comme pour le patient :

  • Déjà, parce que ces difficultés, que ce soit la dépression ou la dysfonction sexuelle, sont encore taboues et vécues comme honteuses par un grand nombre de patients
  • Ensuite, parce que le diagnostic de ces 2 types de pathologies est uniquement clinique : il n’existe pas d’examen complémentaire (prise de sang ou imagerie) qui permette de confirmer un diagnostic de syndrome dépressif caractérisé ou une dysfonction sexuelle. Il faut donc se fier au ressenti et à l’interrogatoire du patient, souvent chronophage, et à condition que celui-ci se sente suffisamment à l’aise pour se confier.
  • Enfin, la prise en charge de ces difficultés, que ce soit par le biais médicamenteux (antidépresseurs pour la dépression, IPDE-5 pour les troubles de l’érection, etc) ou non médicamenteux (soutien psychologique, psychothérapie ou sexothérapie), fait parfois l’objet de résistances de la part du patient qui redoute (et à juste titre) des effets secondaires, ou qui refuse de se voir comme un malade qui a besoin d’un traitement.

De plus, le lien entre dépression et difficultés sexuelles est tellement étroit qu’il est parfois difficile de distinguer lequel est la cause et lequel est la conséquence de l’autre.

En effet : 

  1. La sexualité est souvent altérée par la dépression elle-même1
  2. La dépression peut être causée par un dysfonctionnement sexuel sous-jacent4..
  3. Le traitement de la dépression peut entraîner des troubles sexuels :
    • soit parce que le travail psychothérapeutique peut parfois perturber l’équilibre du couple,
    • soit à cause des médicaments2.
  4. Généralement, ces trois mécanismes sont intriqués entre eux.
  5. Se rajoutent à cela les cofacteurs et les comorbidités.

1) Quand la dépression est à l’origine des difficultés sexuelles

Dans la majorité des cas, on observe une interdépendance entre la dépression et les difficultés sexuelles.

La dépression peut entraîner une baisse importante de l’estime de soi, une perte générale d’envie, de vitalité et de plaisir ainsi qu’un sentiment d’impuissance et de vacuité qui peuvent affecter les capacités sociales de l’individu et entrainer un retentissement sur les différents plans de l’intimité et de la sexualité des patients.

Une étude portant sur 4557 patients français montrait en effet que 29 à 42% des patients souffrant de dépression se plaignaient spontanément de troubles sexuels associés. Mais ce chiffre montait jusqu’à 75% lorsque les patients étaient interrogés sur ce sujet5.

Cela signifie qu’un grand nombre de patients n’osent pas se confier sur leurs difficultés sexuelles, et que c’est bien au soignant d’être proactif en posant la question de la sexualité.

Troubles du désir

L’anhédonie (perte d’intérêt et du plaisir à l’égard des activités quotidiennes), qui est un symptôme cardinal dans la dépression, entraîne, dans 61% des cas, une baisse de la libido. Le désir sexuel hypoactif représente d’ailleurs une des principales dysfonctions sexuelles du sujet déprimé6.

Troubles de l’érection

La dépression et le retentissement négatif sur l’image de soi qu’elle entraîne sont des sources d’anxiété importante qui peuvent être à l’origine, chez l’homme, d’une anxiété de performance qui va entrainer une dysfonction érectile psychogène par surstimulation noradrénergique.

Ainsi, la dépression augmente de 40% le risque de dysfonction érectile chez l’homme7.

Éjaculation prématurée

Une revue de la littérature a montré que la dépression était associée à une augmentation statistiquement significative du risque d’éjaculation prématurée, par rapport à l’absence de dépression (OR = 1,63, IC 95 % : 1,42-1,87)8

Cela s’explique par le fait que l’éjaculation précoce est corrélée à l’anxiété ainsi qu’au manque de confiance en soi, et que la dépression et ses effets psychologiques négatifs peuvent jouer un rôle important dans la précipitation ou le maintien de l’éjaculation prématurée9.

Trouble du plaisir et de l’orgasme

Les ruminations anxieuses, qui se caractérisent par des pensées et des sentiments négatifs au caractère répétitif, prenant la forme d’un flot ininterrompu de pensées pessimistes et obsessionnelles, se déclenchent souvent au moment du coucher et sont une caractéristique fréquente de la dépression. Elles vont malheureusement être fréquemment associées à des troubles du plaisir, d’anorgasmie par manque de lâcher-prise et finalement d’un désintéressement de la sexualité. 

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Hypersexualité réactionnelle

À l’inverse, il existe des situations où la lutte pour la survie psychique et la recherche de l’investissement à tout prix de l’autre peut conduire à une hypersexualité et à des comportements à risque soit pour la santé du sujet, soit pour le couple. 

2) Quand la dysfonction sexuelle est à l’origine de la dépression

Une dysfonction sexuelle peut être très préjudiciable pour la confiance en soi.

Cette blessure narcissique peut conduire à un état dépressif de manière directe ou indirecte, par le biais de la détérioration de la relation affective de couple ou par le retentissement sur l’estime de soi et sur la vie sociale. 

Un grand nombre de problèmes sexuels peuvent ainsi favoriser la dépression, chez les hommes comme chez les femmes. 

Retentissement chez l’homme

La dysfonction érectile peut toucher de manière très forte les hommes qui en souffrent, à tel point que leur identité masculine peut en être fortement affectée.

Une revue de la littérature réalisée en 2018 montrait que la dysfonction érectile pouvait augmenter de 192% le risque de dépression chez l’homme7 !

L’éjaculation prématurée, qui est la dysfonction sexuelle masculine la plus répandue avec une prévalence de 20 à 30% dans la population masculine10, peut augmenter le risque de développer un syndrome dépressif, avec une corrélation entre la sévérité de la dépression et la date de survenue l’éjaculation prématurée11.

L’hypersexualité, par les comportements de mise en danger de soi ou d’autrui ou les retentissements sur la vie de couple, peut favoriser les troubles de l’humeur. Il existe en effet une relation modérée et positive entre le comportement hypersexuel non paraphilique et les symptômes dépressifs (r = 0,34)12

Quant aux comportements sexuels paraphiliques, on sait que les patients masculins atteints de paraphilie ont 1,64 fois plus de chances que les patients masculins sans paraphilie d’avoir un diagnostic de trouble anxieux, pour des raisons probablement similaires aux comportements hypersexuels non paraphiliques, avec, en plus, de possibles retombés judiciaires en fonction du type de paraphilie13.

Retentissement chez la femme

Même s’il existe moins d’études concernant le retentissement des dysfonctions sexuelles sur l’humeur chez la femme, on sait que les troubles du désir et le vaginisme persistant au long cours, peuvent être sources de conflits récurrents dans le couple, et source d’une baisse de l’estime de soi pouvant aller jusqu’à des troubles anxieux et dépressifs14.

3) Quand l’amélioration de l’un détruit l’équilibre de l’autre 

Les effets secondaires de la prise en charge psychologique : 

Le traitement psychothérapeutique d’une dépression, tout comme la prise en charge sexothérapeutique d’une dysfonction sexuelle, est un processus souvent long et parfois psychiquement couteux. 

La thérapie peut faire ressurgir par exemple des vécus traumatiques refoulés par l’individu, ou faire prendre conscience de problèmes de couple dont il n’avait jamais parlé. Ces prises de conscience peuvent être susceptibles de faire basculer l’équilibre psychique du patient, ou bien d’avoir des conséquences sur la sexualité. 

Les effets secondaires des médicaments contre la dépression : 

Lorsqu’un traitement médicamenteux est mis en place, des effets iatrogènes peuvent apparaître.

Ces effets secondaires sont liés à la rencontre entre une molécule et un métabolisme, à la variabilité et à la sensibilité individuelles.

Ainsi, les médicaments antidépresseurs, utilisés pour traiter la dépression, sont associés à une prévalence élevée de troubles sexuels, à type notamment d’anorgasmie. 

Ces effets secondaires sont parfois même susceptibles d’aggraver la dépression :

  • Les antidépresseurs ISRS sont la classe de médicaments qui causent le plus de dysfonctions sexuelles (30 à 60 % des patients) et peuvent provoquer des éjaculations retardées voire des anorgasmies, en augmentant le seuil de déclenchement du réflexe éjaculatoire (effet secondaire d’ailleurs détourné par l’utilisation de la dapoxétine, ISRS à délai d’action très court utilisé dans le traitement de l’éjaculation précoce).
    Sous certains ISRS, les patients peuvent ressentir une difficulté à aller au bout du rapport sexuel, avec l’impression d’avoir des rapports sans fin, qui n’aboutiront pas à l’orgasme et ne pourront pas entrainer le déclenchement de la boucle cérébrale de la récompense. 
    L’anorgasmie, sur le long terme, peut entrainer une anxiété de performance, des troubles de l’érection, une diminution du plaisir ressenti et, au final, une baisse de la libido pouvant aller jusqu’à un désintérêt ou un rejet de la sexualité.
  • Les neuroleptiques, dont quelques-uns permettent de traiter les dépressions résistantes ou qui servent d’anxiolytiques, peuvent entraîner une diminution du taux de prolactine qui provoque une baisse de la libido. 
  • Les benzodiazépines, qui servent de traitements adjuvants à visée anxiolytique, sont également à l’origine d’anorgasmie. 
  • Il faut aussi savoir que les antidépresseurs peuvent parfois être à l’origine d’un virage maniaque pouvant s’accompagner d’une hypersexualité ou de passages à l’acte médico-légaux. 
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Ces effets secondaires sont souvent la source d’inobservance médicamenteuse. Ils peuvent donc être responsables d’échecs thérapeutiques et de rechutes. C’est pour cela qu’il est primordial d’en tenir compte lors de la prise en charge des patients en consultation.

4) Quand les trois mécanismes sont intriqués

Association entre difficultés sexuelles et dépression
Association entre difficultés sexuelles et dépression

Il peut bien évidemment exister, dès le départ chez un individu, un état dépressif et une dysfonction sexuelle, qui se seraient aggravés avec le traitement.

5) Les cofacteurs et les comorbidités liés à la baisse du désir et à la dépression 

La dépression et les troubles sexuels peuvent tous deux résulter d’un large éventail de facteurs complexes, notamment biologiques, iatrogènes, traumatiques, etc. 

Sur le plan iatrogène, on peut incriminer divers médicaments tels que les pilules progestatives, qui sont susceptibles d’entraîner directement des problèmes d’humeur et de libido.

Certains des antipsychotiques et des anti-androgènes provoquent une hyperprolactinémie en augmentant le taux de prolactine.

Au niveau biologique, on notera chez l’homme le déficit androgénique lié à l’âge, et chez la femme la ménopause qui, par leur privation hormonale, vont induire différents symptômes :

  • Chez l’homme, l’hypogonadisme va entrainer des troubles de l’érection15 et une asthénie qui ne va pas favoriser la motivation sexuelle. De plus, la carence en androgène est également un facteur favorisant la dépression16
  • Chez la femme, les symptômes climatériques (bouffées de chaleur, insomnie, fatigue) vont être à l’origine de troubles anxio-dépressifs chez 38,5% des femmes ménopausées pendant que la sécheresse vaginale et vulvaire, qui a tendance à s’aggraver avec le temps, pourra  entraîner des dyspareunies d’intromission, des infections urinaires, une incontinence et des impériosités mictionnelles avec un retentissement négatif sur la sexualité.

Enfin, un antécédent d’abus sexuel peut aussi entraîner une dépression et une dysfonction sexuelle.

Conclusion

On trouve généralement une forte relation, complexe et intriquée, entre troubles de l’humeur et troubles sexuels.

Le sujet de la sexualité est rarement abordé par les professionnels de santé, qu’ils soient médecins généralistes, psychiatres ou psychologues avec leurs patients, ou bien de manière superficielle. 

Pourtant ce sujet contribue fortement au bien être psychique des patients. 

La prise en compte de leurs troubles sexuels doit donc faire partie intégrante de la prise en charge de leur dépression et ne doit pas être considérée comme une perte de temps. C’est au contraire une étape primordiale, qui permet de libérer la parole, de mieux connaître son patient et de diminuer le risque de mauvaise observance des traitements.

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Références

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