Les troubles sexuels liés à la maladie rénale chronique

La maladie rénale chronique (MRC) est une affection caractérisée par une dégradation progressive et irréversible de la fonction rénale. Les reins, organes essentiels, assurent la filtration des déchets et de l’excès de liquides du sang, la production d’urine et la régulation de l’équilibre chimique de l’organisme.

Au cours de la MRC, la capacité des reins à assurer ces fonctions diminue progressivement, pouvant conduire à diverses complications, notamment l’hypertension, l’anémie, des problèmes osseux et une accumulation toxique de déchets dans l’organisme.

La maladie rénale chronique (MRC) est définie comme une altération de la fonction rénale (DFG < 60) et/ou la présence de lésions rénales (hématurie, leucocyturie, albuminurie supérieure à 30 mg/24 h ou ratio albuminurie/créatininurie > à 3 mg/mmol) présentes pendant au moins trois mois, quelle qu’en soit la cause1.

Elle est classée en différents stades en fonction de la filtration glomérulaire estimée (DFG) et de la présence ou de l’absence de lésions rénales.

Les manifestations cliniques de la MRC peuvent comprendre une réduction de la diurèse, des œdèmes au niveau des pieds et des chevilles, de l’hypertension, une asthénie, des nausées, des vomissements, des prurits, des troubles du sommeil et une anorexie.

Les causes fréquentes de la MRC incluent des pathologies chroniques telles que le diabète, l’hypertension et certaines maladies auto-immunes. Elle peut également résulter d’une obstruction des voies urinaires, de récidives d’infections rénales ou d’anomalies congénitales rénales.

La MRC est une affection de longue durée nécessitant un suivi médical rigoureux. Dans les stades avancés, la MRC peut progresser vers une insuffisance rénale terminale, définie par un DFG < 15 ml/min (ce qui correspond au moment où les deux reins ont perdu plus de 85% de leur fonction), et nécessitera une dialyse ou une transplantation rénale.

Introduction

La maladie rénale chronique est une affection qui touche plus de personnes que le diabète ou le cancer 23, avec environ 5,7 millions de patients atteints en France4.

Les deux tiers des patients atteints de diabète de type 25 et un quart des patients atteints d’HTA6 présentent également une MRC.

Importance de la sexualité pour les patients atteints de MRC

La sexualité constitue une dimension essentielle de l’existence humaine. Les patients souffrant de maladie rénale chronique (MRC) ne sont pas une exception à cette réalité. Toutefois, la MRC peut engendrer des troubles sexuels significatifs, influençant négativement la qualité de vie du patient et de son partenaire.

Les dysfonctions sexuelles sont courantes chez les individus atteints de MRC, avec une prévalence nettement supérieure à celle observée dans la population générale.

La sexualité est souvent considérée comme un sujet tabou dans la société, et les patients atteints de MRC peuvent éprouver de la honte ou de la gêne à discuter de leurs difficultés sexuelles avec leur médecin ou leur partenaire. Cependant, il est important de prendre en compte la sexualité des patients et de leur fournir des informations et un soutien adéquats pour faire face à ces difficultés.

Difficultés rencontrées par les patient•e•s atteint•e•s de MRC

Dès le stade 3 modéré (DFGe entre 30 et 59 mL/min), la MRC impacte sur l’énergie, les capacités phsyiques, le moral et le sommeil pour 67% des patients7.

De plus, les troubles sexuels sont nettement plus fréquents chez les patients atteints de MRC comparativement à la population générale, avec notamment une prévalence de la dysfonction érectile atteignant 70% chez les hommes souffrant de MRC8.

Ces troubles peuvent altérer la qualité de vie des patients et de leurs partenaires, engendrant des conséquences psychologiques telles que la dépression, l’anxiété et une baisse de l’estime de soi. Il est donc crucial de reconnaître et d’adresser ces problématiques, en fournissant un soutien adapté et en encourageant une communication ouverte entre le patient, son partenaire et le professionnel de santé.

Dysfonctions sexuelles chez les hommes atteints de MRC

Epidémiologie

Chez les hommes souffrant de MRC, les dysfonctions sexuelles ne se limitent pas uniquement à la dysfonction érectile. Elles englobent également une diminution de la libido, des problèmes d’excitation, des difficultés à parvenir à l’orgasme et des troubles de l’éjaculation9

De plus, la prévalence de la dysfonction érectile s’accroît avec la réduction du débit de filtration glomérulaire (DFG)10.

Environ 40 à 50 % des patients atteints d’urémie avancée11 et 65 à 70 % des hommes sous dialyse8 signalent une dysfonction sexuelle. 

Il est à noter que ces chiffres pourraient sous-estimer la réalité. En effet, les dysfonctions sexuelles ne sont pas toujours abordées par les professionnels de santé. Par exemple, dans une étude portant sur des patients en hémodialyse, seulement 24,1 % avaient évoqué leur activité sexuelle avec leur médecin, et uniquement 55,4 % étaient sexuellement actifs, comparativement à 79 % dans une population générale de même tranche d’âge.12.

Physiopathologie

La dysfonction sexuelle est un problème à multiples facettes qui peut être lié à des causes hormonales, vasculaires, neurales ou psychosociales.

Les études menées sur les patients atteints de MRC montrent que la libido et la capacité érectile déclinent à mesure que la maladie rénale progresse. Ces troubles persistent durant la dialyse et tendent à s’améliorer après une transplantation. Ces observations suggèrent un impact direct de l’urémie ou des toxines urémiques, qui pourraient induire des lésions testiculaires et/ou des perturbations hormonales13

De plus, les médicaments, les facteurs psychosociaux, les pathologies vasculaires et neurologiques peuvent également contribuer à la dysfonction sexuelle14.

Diminution de la fonction testiculaire et perturbation de l’axe hypothalamo-hypophysaire

L’urémie, résultant de l’accumulation de déchets métaboliques dans le sang en raison d’une fonction rénale défaillante, peut être associée à un dysfonctionnement testiculaire et à un hypogonadisme1314.

Dans une étude de cohorte portant sur 260 hommes dialysés dont l’âge médian était de 59 ans, seuls 23 % présentaient des taux de testostérone normaux15.

Le lien entre l’hypogonadisme et la sexualité est étroitement lié. Les hormones sexuelles jouent un rôle clé dans la fonction sexuelle et la santé sexuelle. Chez les hommes, l’hypogonadisme peut entraîner une baisse de la libido, une dysfonction érectile, une diminution de la qualité et de la quantité de sperme, ainsi que des changements dans la distribution de la graisse corporelle et la densité osseuse. 

En outre, l’hypogonadisme peut affecter l’humeur, l’énergie et la qualité de vie globale, ce qui peut à son tour affecter la santé sexuelle. 

La question de savoir si la dysfonction testiculaire est la cause première de l’hypogonadisme ou si elle résulte d’une perturbation hypothalamique et/ou hypophysaire demeure un sujet de recherche et de débat13.

Hyperprolactinéme

L’hyperprolactinémie, caractérisée par une sécrétion excessive de prolactine par l’hypophyse, est courante chez les patients atteints de MRC. Elle peut résulter d’une régulation hypothalamique perturbée, bien que l’utilisation de certains médicaments puisse également exacerber le problème16

Un taux élevé de prolactine peut affecter la fonction sexuelle chez les hommes en provoquant une baisse de la libido et des troubles de l’érection.

Autres facteurs

Les patients atteints de MRC sont exposés à plusieurs facteurs de risque de dysfonction érectile, tels que l’âge avancé, le diabète, l’hypertension, l’anémie et la neuropathie autonome17.

L’érection étant un phénomène neurovasculaire, tout processus qui affecte l’entrée du système nerveux, la fonction endothéliale ou la pression artérielle systémique est susceptible d’interférer avec la fonction érectile. 

Le diabète et l’hypertension, principales causes de MRC, sont associés à des pathologies vasculaires pouvant limiter l’afflux sanguin vers le pénis18.

En outre, certains traitements de l’hypertension peuvent également provoquer ou exacerber la dysfonction érectile, les agents à action centrale et les bêtabloquants étant le plus souvent impliqués14.

L’anémie est une complication courante de la MRC qui peut entraîner une diminution de la fonction sexuelle chez ces patients. En effet, l’anémie peut réduire le flux sanguin dans les organes génitaux, affectant ainsi la capacité d’obtenir et de maintenir une érection chez les hommes, ainsi que la lubrification vaginale chez les femmes. De plus, l’anémie peut également entraîner une fatigue excessive, une faible libido et une diminution de l’endurance sexuelle

La neuropathie autonome liée à la MRC peut impacter les nerfs régulant les fonctions sexuelles, diminuant ainsi la sensibilité des organes sexuels et affectant l’excitation et l’orgasme.

Facteurs contribuants aux dysfonctions sexuelle masculines en cas d’insuffisance rénale chronique.
D’après Dancik et Al. (2015). Sexual Dysfunction in Chronic Kidney Disease. Chronic Renal Disease, 350–363. doi:10.1016/b978-0-12-411602-3.00029-9

Prise en charge

Règles hygiéno-diététiques

Il existe des preuves que la modification du mode de vie peut améliorer la dysfonction érectile. Chez les hommes obèses souffrant de dysfonction érectile, la perte de poids et l’augmentation de l’activité physique ont été associées à une amélioration de la fonction érectile chez environ un tiers des patients19

Les modifications du mode de vie telles que le régime méditerranéen, la perte de poids et l’exercice physique ont amélioré la dysfonction érectile dans des études portant sur des hommes souffrant d’hypertension, de diabète ou du syndrome métabolique[ref]Esposito et al. Mediterranean diet improves erectile function in subjects with the metabolic syndrome. Int J Impot Res 2006;18:405–10.[ref]2021.

Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) sont considérés par l’American Urological Association et l’American College of Physicians comme le traitement de première intention de la dysfonction érectile, car ils peuvent être efficaces quelle que soit l’étiologie sous-jacente ou la gravité de la dysfonction érectile18.

Dans les petites études menées auprès de patients traités par dialyse ou après une transplantation rénale, les céphalées étaient l’effet secondaire le plus fréquemment signalé, et aucun n’a fait état d’effets indésirables graves liés aux IPDE522.

Bien que le sildénafil soit principalement éliminé par le foie, sa clairance est réduite chez les patients dont le DFG est <30 ml/min23. C’est pourquoi une dose initiale plus faible de 25 mg par jour est recommandée chez ces patients24.

Le vardénafil et l’avanafil ne nécessitent pas d’ajustement de la dose en cas d’IRC, mais le vardénafil n’est pas recommandé chez les patients dialysés et l’avanafil n’est pas recommandé chez les patients ayant une clairance <30 ml/min en raison du manque de données pharmacocinétiques détaillées. 

La posologie recommandée de tadalafil est de 5 mg par jour chez les patients ayant une clairance entre 30-50 ml/min. La dose maximale est de 10 mg en 48 heures.

Testostérone

Le traitement substitutif à la testostérone est une option à envisager chez les hommes présentant un hypogonadisme et une dysfonction sexuelle, en particulier si la baisse de la libido est un symptôme important, si le traitement par IPDE5 n’a pas été efficace ou si d’autres symptômes ou séquelles potentielles de l’hypogonadisme sont présents, tels que la fonte musculaire ou l’ostéoporose25.

Correction des autres facteurs

Correction de l’anémie

Le traitement par érythropoïétine a été associé à des améliorations de la dysfonction érectile, de la performance sexuelle et du désir sexuel chez certains patients atteints d’insuffisance rénale terminale26.

Correction de l’hyperparathyroidie

L’hormone parathyroïdienne peut contribuer à la dysfonction sexuelle en cas de MRC par un mécanisme inconnu. Une étude portant sur 20 patients dialysés atteints de MRC et d’hyperparathyroïdie secondaire subissant une parathyroïdectomie a montré des améliorations de la fonction sexuelle après l’opération et des réductions concomitantes des taux de prolactine27.

Correction de la carence en zinc

La carence en zinc est une cause connue d’hypogonadisme, et les niveaux ont été trouvés faibles chez certains patients hémodyalisés. Des études ont examiné la supplémentation en zinc par voie orale dans le traitement de la dysfonction érectile. Chez les patients dialysés traités avec du zinc par voie orale, la testostérone a augmenté, de même que la puissance et la fréquence des rapports sexuels22.

Évaluation et prise en charge des troubles sexuels masculins

Troubles sexuels féminins chez les patientes atteintes de MRC

Epidémiologie

Les troubles sexuels féminins sont fréquents chez les patientes atteintes de MRC, mais ils restent peu étudiés et probablement sous-traités.

Entre 30 et 80 % des femmes atteintes d’une MRC avancée souffrent de troubles sexuels. Tout comme pour les hommes, les études suggèrent qu’à mesure que la fonction rénale décline, la fréquence des troubles sexuels augmente28.

Une étude de 2012 portant sur les femmes traitées par hémodialyse a révélé que 84% d’entre elles souffraient de dysfonction sexuelle29.

En revanche, d’autres études suggèrent que la fréquence des troubles sexuels féminins reviennent à peu près au niveau des taux ressentis par les femmes de la population générale après transplantation rénale30.

Physiopathologie

La dysfonction sexuelle chez les femmes atteintes de MRC peut être causée par des perturbations hormonales ainsi que des facteurs psychosociaux, et peut être aggravée par l’utilisation de plusieurs médicaments et la présence de comorbidités31.

Facteurs physiques

Comme l’excitation sexuelle vaginale est un événement neuromusculaire et vasocongestif qui dépend d’un apport parasympathique intact et d’un apport sympathique inhibiteur, les femmes atteintes de MRC et de neuropathie autonome peuvent facilement présenter des dysfonctions sexuelles32.

Tout comme chez l’homme, l’anémie, complication courante de MRC, peut réduire le flux sanguin dans les organes génitaux, affectant ainsi la lubrification vaginale chez les femmes. De plus, l’anémie peut également entraîner fatigue et une diminution de la libido.

Facteurs psychiques

Chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale, la dépression est le problème psychique le plus fréquemment rencontré, et est associée à une augmentation des dysfonctions sexuelles ainsi qu’à une altération de la qualité de vie.

Comme chez les hommes, la dépression peut interférer avec la libido et entraîner une diminution de l’activité sexuelle.

D’autre part, une dysfonction sexuelle peut entraîner une dépression ou exacerber une dépression préexistante.

Iatrogénie médicamenteuse

En outre, le traitement de la dépression peut contribuer au problème, car les dysfonctions sexuelles sont des effet secondaires des traitement par ISRS chez 30 à 70 % des femmes33.

Enfin, les médicaments couramment utilisés dans la population atteinte de MRC, notamment les médicaments antihypertenseurs, les antidépresseurs et les anti-H2, peuvent également contribuer à l’apparition fréquente de la dysfonction sexuelle31.

Facteurs contribuants aux dysfonctions sexuelle féminines en cas d’insuffisance rénale chronique.
D’après Dancik et Al. (2015). Sexual Dysfunction in Chronic Kidney Disease. Chronic Renal Disease, 350–363. doi:10.1016/b978-0-12-411602-3.00029-9

Prise en charge

Compte tenu de la forte prévalence des dysfonctions sexuelles dans la population atteinte de MRC et de ses corrélations avec la dépression et la qualité de vie8, une prise en charge efficace de ces difficultés est important car elle peut conduire à une amélioration de la qualité de vie.

Malheureusement, il n’existe pas d’essais randomisés évaluant les interventions en matière de dysfonction sexuelle chez les femmes atteintes de MRC.

Correction de la iatrogénie

De nombreux patients atteints de MRC se voient prescrire des médicaments susceptibles d’affecter la fonction sexuelle. Certains antihypertenseurs, les anti-h2 et les antidépresseurs ISRS sont couramment utilisés dans la population atteinte de MRC et sont particulièrement susceptibles d’entrainer des dysfonctions sexuelles34.

Après un examen approfondi de la médication, il faut essayer de remplacer ces médicaments sexodélétères par d’autres, si cela est possible. 

Traitements symptomatiques

L’étape suivante du traitement des difficultés sexuelles chez les patientes atteintes de MRC consiste à soulager les symptômes ciblés, notamment la diminution de la lubrification vaginale et les dyspareunies

L’utilisation d’œstrogènes vaginaux topiques peut favoriser la lubrification et améliorer l’atrophie post-ménopausique, ce qui peut entraînee une diminution des dyspareunies.

Les traitements IPDE5 chez la femme

Chez les femmes souffrant de troubles orgasmiques, on pense que les médicaments vasoactifs tels que le sildénafil augmentent le flux sanguin pelvien vers le clitoris et le vagin d’une manière similaire à leurs effets chez les hommes34.

Cependant, les résultats des essais cliniques randomisés évaluant l’efficacité du sildénafil pour le traitement des troubles de l’excitation sexuelle ont été contradictoires35.

Une revue de 2009 a conclu que, bien que les données suggèrent un rôle possible du sildénafil dans le traitement des troubles sexuels féminins, les informations doivent être interprétées avec prudence car de nombreuses études étaient de petite taille et utilisaient des outils d’évaluation non validés36. Des recherches supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir formuler une recommandation.

Correction des autres facteurs

Correction d’une hyperprolactinémie

L’hyperprolactinémie a été associée à une diminution de la libido et on pense qu’elle contribue au dysfonctionnement ovulatoire et, en fin de compte, au dysfonctionnement sexuel. L’utilisation de la bromocriptine peut réduire le taux de prolactine à un niveau normal, mais les concentrations de gonadotrophine ne sont pas toujours normalisées et le médicament est mal toléré37.

La correction de l’hyperparathyroïdie secondaire peut également réduire les taux de prolactine, et l’utilisation de la 1,25-dihydroxy vitamine D3 semble réduire la sécrétion de prolactine chez les patients atteints d’IRC38.

Correction d’une anémie

Certaines données indiquent également que le traitement à l’érythropoïétine humaine recombinante peut améliorer la fonction de l’axe hypophyso-gonadique et inverser les altérations hormonales observées chez les femmes atteintes de MRC en abaissant les taux de FSH, de LH et de prolactine37.

Étant donné les associations entre l’anémie et la diminution de la dysfonction sexuelle, il est important de corriger l’anémie pour atteindre les taux d’hémoglobine cibles recommandés par les lignes directrices38.

Substitution hormonale

En cas d’hypooestrogénie, il est possible d’envisager une substitution hormonale par des œstrogènes avec ou sans progestérone, mais cette décision doit être prise après une évaluation minutieuse de la patiente et au cas par cas9.

Transplantation rénale

Enfin, il est important d’orienter la patiente vers une transplantation rénale, car une amélioration de la fonction sexuelle a été signalée par 85 à 90 % des femmes ayant subi une transplantation rénale, avec une meilleure libido et une fréquence accrue des rapports sexuels37.

Évaluation et prise en charge des troubles sexuels féminins

Conclusion

En conclusion, la dysfonction sexuelle est un problème fréquent chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, qui peut avoir un impact négatif sur leur qualité de vie et leur relation avec leur partenaire.

Les professionnels de la santé doivent être conscients de cette réalité et être capables de discuter ouvertement de la sexualité avec leurs patients atteints de MRC.

Des options de traitement efficaces sont disponibles pour améliorer la fonction sexuelle chez les patients atteints de MRC, notamment les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 et les traitements substitutifs à la testostérone.

Pour les femmes, les œstrogènes vaginaux topiques et la substitution hormonale peuvent également être utiles. Une transplantation rénale peut également améliorer la fonction sexuelle chez les patients atteints de MRC.

En fournissant un soutien et des informations adéquats, les professionnels de la santé peuvent aider les patients atteints de MRC à surmonter les difficultés sexuelles et à améliorer leur qualité de vie globale.

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