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Cette transcription reprend le cours du 13 décembre 2013 donné par le Dr Marie Chevret-Méasson dans le cadre du DIU de sexologie de Lyon. La version présentée ici actualise le contenu avec des données récentes.
La santé sexuelle désigne un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en lien avec la sexualité. L’OMS y associe une approche positive et respectueuse de la sexualité, la possibilité d’expériences sexuelles sûres et plaisantes, et l’absence de contrainte, de discrimination et de violence.1
I) Définir la santé sexuelle
La santé sexuelle associe le diagnostic d’une infection, d’une douleur, d’une dysfonction sexuelle ou d’une pathologie reproductive à l’évaluation du bien-être, de la sécurité, des droits et de l’accès aux soins. Une personne peut présenter un examen normal et vivre une souffrance liée à la honte, à la contrainte, à une violence, à une représentation corporelle douloureuse ou à une impossibilité de parler de sexualité.
La sexualité comprend les pratiques, les désirs, les fantasmes, les affects, les identités, les orientations, les relations, les normes, les apprentissages corporels et les conditions sociales dans lesquelles ces dimensions se déploient. L’OMS rappelle que la santé sexuelle concerne toute la vie, qu’elle s’exprime dans des sexualités diverses, et qu’elle dépend des normes de genre, des rapports de pouvoir et des contextes sociaux, économiques et politiques.1
Le raisonnement clinique part de la demande et du retentissement. Une sexualité rare, absente, solo, non pénétrative, relationnelle, fluctuante ou atypique peut être satisfaisante lorsqu’elle est choisie, non douloureuse, non contrainte et compatible avec les valeurs de la personne. Une sexualité fréquente peut être source de souffrance lorsqu’elle s’inscrit dans l’obligation, la douleur, la peur, la dissociation, la domination ou la perte de liberté.
Les quatre familles du schéma se recoupent en pratique. Une douleur vulvaire peut relever d’une dermatose, d’une hypertonie du plancher pelvien, d’un traitement hormonal, d’un traumatisme, d’une relation contrainte, d’un manque d’information, d’une errance diagnostique ou d’un obstacle d’accès à un soin compétent. Une plainte d’érection peut relever d’une atteinte vasculaire, d’un diabète, d’un médicament, d’un hypogonadisme, d’une anxiété anticipatoire, d’un conflit relationnel ou d’une norme de performance.
II) Santé reproductive et droits reproductifs
La santé reproductive concerne le système reproductif, ses fonctions et ses processus. L’OMS y inclut l’accès à la contraception, aux soins de fertilité et d’infertilité, à la santé maternelle et périnatale, à la prévention et au traitement des IST, à la protection contre les violences sexuelles et fondées sur le genre, et à l’éducation à des relations sûres et saines.2
Le champ reproductif comprend le désir d’enfant, le choix de ne pas avoir d’enfant, la contraception, la stérilisation contraceptive, l’IVG, les fausses couches, l’infertilité, les traitements qui altèrent la fertilité, la préservation ovocytaire ou spermatique, la grossesse, l’accouchement, le post-partum, la ménopause, les douleurs génitales, les violences reproductives, les parcours trans, les situations d’intersexuation, les pathologies chroniques, le handicap et les cancers touchant les organes génitaux ou reproductifs.
L’UNFPA définit la santé sexuelle et reproductive comme un état de bien-être physique, mental et social concernant le système reproductif, avec une vie sexuelle satisfaisante et sûre, la capacité de procréer et la liberté de décider si, quand et comment le faire. Cette liberté suppose une information exacte, une contraception sûre, efficace, abordable et acceptable, une prévention des IST et un accès à des soins de grossesse et d’accouchement de qualité.3
Les droits sexuels et reproductifs ont une traduction clinique concrète. Le patient doit pouvoir recevoir une information compréhensible, refuser un acte, demander un dépistage, accéder à une contraception adaptée, être protégé d’une violence, obtenir une prise en charge d’une douleur, être orienté en cas d’infertilité, discuter d’un projet parental, signaler un effet indésirable sexuel d’un traitement et être reconnu dans son identité, son orientation et ses pratiques sans jugement.
III) Déterminants sociaux de la santé sexuelle
Les déterminants sociaux modifient l’exposition aux risques, la possibilité de demander de l’aide et la qualité de la réponse reçue. La précarité, l’isolement, le racisme, la lesbophobie, l’homophobie, la biphobie, la transphobie, le handicap, la migration, la ruralité, l’incarcération, la dépendance économique, la maîtrise de la langue, la littératie en santé et les expériences négatives de soins peuvent retarder le dépistage, la contraception, la prise en charge des douleurs, l’accès à la PrEP ou l’orientation après violence.
Le groupe anatomique ou clinique pertinent doit être nommé avec précision. On parle de femmes lorsque la situation concerne les femmes comme groupe social ou épidémiologique. On parle de personnes ayant un col de l’utérus pour le dépistage du cancer du col, de personnes enceintes pour le suivi de grossesse, de personnes ayant une prostate pour certaines questions urologiques, de personnes ayant des seins pour le dépistage mammaire, et de personnes exposées à une pratique ou à une violence lorsque l’enjeu dépend du contexte relationnel ou sexuel.
Le niveau de risque sexuel dépend des pratiques, des protections, des partenaires, du contexte de pouvoir, de l’accès aux moyens de prévention et de la possibilité réelle de négocier. Une personne peut connaître les préservatifs, la contraception ou la PrEP et ne pas pouvoir les utiliser dans une relation violente, une situation de dépendance, une précarité matérielle, une pression de groupe ou une relation où la peur de perdre l’autre domine la décision.
IV) Éducation à la sexualité et information
L’éducation à la sexualité relève de la santé publique, de la prévention et des droits. Les recommandations internationales de l’UNESCO et des agences partenaires décrivent une éducation fondée sur les droits humains, l’égalité de genre, la santé, la sécurité, les relations, le consentement et la prévention des violences. Le contenu doit être adapté à l’âge, au développement, au contexte culturel et aux besoins réels des jeunes.4
L’OMS souligne qu’une éducation complète à la sexualité aide les jeunes à comprendre leur corps, les relations, la santé sexuelle, les IST, les grossesses non prévues, les violences, l’exploitation et la désinformation. Le cadre recommandé est centré sur l’apprenant et insiste sur l’inclusion, le respect, la responsabilité et l’égalité de genre.5
En consultation, l’information sexuelle utile est concrète. Elle porte sur l’anatomie, les réponses sexuelles, les variations du désir, les douleurs, les effets des traitements, les protections contre les IST, la contraception, la fertilité, le consentement, les violences, les ressources de soin et les limites des contenus pornographiques ou des conseils trouvés en ligne. Une information trop générale laisse le patient seul face à l’interprétation de son symptôme.
V) Sexualité, apprentissages et normes
Le plaisir sexuel s’apprend par l’expérience corporelle, l’attention aux sensations, la masturbation, les essais, les erreurs, les mots reçus, les interdits, les informations disponibles et la qualité de sécurité relationnelle. Les sensations érogènes ne sont pas distribuées une fois pour toutes : elles peuvent apparaître, disparaître, se déplacer, s’intensifier ou s’inhiber selon l’histoire corporelle, les douleurs, les émotions et les contextes.
Les scripts sexuels désignent les scénarios appris sur ce qui est attendu, désirable, normal, honteux, masculin, féminin, adulte, romantique ou excitant. Ils influencent l’initiative, les pratiques, l’ordre supposé des gestes, la place de la pénétration, la valeur accordée à l’orgasme, la possibilité de parler, la peur d’être jugé et la tolérance à l’arrêt d’un rapport. Un script rigide peut maintenir une douleur, une anxiété de performance ou une discordance de désir.
Les normes sexuelles concernent la fréquence, la durée, l’érection, la lubrification, l’orgasme, la pénétration, l’initiative, la disponibilité, le corps, la jeunesse, la performance et la fidélité. Elles deviennent cliniquement pertinentes lorsqu’elles produisent une souffrance, une contrainte, une comparaison anxieuse ou une demande de soin centrée sur une norme extérieure au vécu de la personne.
La pornographie, les réseaux sociaux, les forums, les discours militants, religieux, médicaux ou commerciaux participent aux apprentissages. Ils peuvent apporter des mots, des repères, une validation ou une information. Ils peuvent aussi transmettre des attentes irréalistes sur les corps, la disponibilité sexuelle, les pratiques, l’absence de négociation, la douleur, l’érection, l’éjaculation, la performance ou le consentement.
VI) Consultation de santé sexuelle
L’entretien sexologique explore la demande, le symptôme, le retentissement, les attentes, les pratiques, les partenaires, la contraception, les IST, les douleurs, les traitements, la santé mentale, les violences, le contexte relationnel et les ressources de la personne. Le CDC propose un cadre d’anamnèse sexuelle autour des partenaires, des pratiques, de la protection contre les IST, des antécédents d’IST et de l’intention de grossesse.6
Ce cadre doit être complété en sexologie par l’évaluation du plaisir, des difficultés sexuelles, de la douleur, de l’image corporelle, du consentement, des violences, de l’identité de genre, de l’orientation sexuelle, des pratiques non dites spontanément, des traitements et de la qualité de la relation thérapeutique. Le clinicien demande ce qui est utile pour soigner, dépister, prévenir ou orienter. La curiosité sans utilité clinique altère la sécurité de l’entretien.
| Dimension | Ce qu’il faut explorer | Intérêt clinique |
|---|---|---|
| Demande | Motif de consultation, attente, urgence ressentie, objectif du patient, demande du partenaire. | Distinguer souffrance, inquiétude normative, demande de soin, demande d’information et situation de contrainte. |
| Corps | Douleur, saignement, sécheresse, troubles urinaires, lésions, symptômes dermatologiques, traitements, chirurgie, grossesse, ménopause. | Repérer une cause gynécologique, urologique, dermatologique, neurologique, endocrinienne ou iatrogène. |
| Fonction sexuelle | Désir, excitation, lubrification, érection, éjaculation, orgasme, plaisir, satisfaction, évitement. | Décrire le trouble sans réduire la plainte à une catégorie diagnostique trop rapide. |
| Pratiques et prévention | Partenaires, pratiques, protections, contraception, PrEP, TPE, dépistages, antécédents d’IST. | Adapter le dépistage aux sites exposés, évaluer la prévention et réduire les occasions manquées de soin. |
| Psychisme | Anxiété, dépression, image corporelle, honte, traumatisme, dissociation, addictions, troubles du sommeil. | Identifier les facteurs qui modifient le désir, l’excitation, la sécurité et la disponibilité corporelle. |
| Relation | Communication, conflits, désir discordant, contrainte, jalousie, dépendance économique, violences, parentalité. | Évaluer le contexte relationnel et la sécurité réelle de la personne. |
| Droits et accès aux soins | Consentement, discrimination, secret, âge, handicap, langue, coût, distance, orientation spécialisée. | Lever les obstacles qui empêchent l’information, la prévention, le diagnostic ou le traitement. |
L’examen clinique se discute à partir de l’indication. Une douleur, un saignement, une lésion, une suspicion d’IST, une masse, un symptôme urinaire, une sécheresse sévère, une dyspareunie persistante ou un signe endocrinien justifient souvent un examen ou une orientation. Une demande d’information, une baisse de libido isolée ou une difficulté de communication du couple débutent le plus souvent par l’entretien. L’accord explicite de la personne est requis pour chaque examen intime.
VII) Symptômes sexuels et valeur d’alerte médicale
Les symptômes sexuels peuvent révéler une affection organique, une iatrogénie, une souffrance psychique ou une violence. Les douleurs vulvaires, vestibulaires, vaginales, pelviennes, péniennes, testiculaires, périnéales ou anales doivent faire rechercher une infection, une dermatose, une endométriose, une pathologie pelvienne, une atteinte neurologique, une hypertonie du plancher pelvien, une cicatrice douloureuse, une mutilation génitale, une sécheresse, une inflammation ou une douleur provoquée par la peur et l’anticipation.
Les troubles du désir nécessitent une temporalité précise : désir toujours faible, baisse secondaire, désir fluctuant, désir présent seul et absent en couple, désir inhibé par une douleur, désir altéré depuis un traitement, une naissance, une violence, un deuil, une dépression, une maladie chronique ou une transition hormonale. La plainte du partenaire ne définit pas une pathologie chez le patient.
Les troubles de l’érection ont une valeur de symptôme. Les recommandations de l’EAU rappellent que la dysfonction érectile partage des facteurs de risque avec les maladies cardiovasculaires, que l’exercice et la diminution de l’IMC peuvent améliorer la fonction érectile, et que l’évaluation initiale doit inclure une histoire médicale et sexuelle détaillée, puis un examen orienté vers les systèmes génito-urinaire, endocrinien, vasculaire et neurologique.7
Les traitements sont recherchés systématiquement : antidépresseurs sérotoninergiques, antipsychotiques, antiandrogènes, opioïdes, antihypertenseurs, hormonothérapies, contraceptions hormonales chez certaines personnes, traitements oncologiques, chirurgie pelvienne, radiothérapie, chimiothérapie, traitements de l’endométriose, traitements de transition et médicaments consommés hors prescription. L’analyse porte sur le délai d’apparition, la dose, les alternatives, le rapport bénéfice-risque et le symptôme initial traité par le médicament.
VIII) Violences, contrainte et consentement
La santé sexuelle impose de rechercher les violences, car elles modifient le rapport au corps, au désir, à l’excitation, à la douleur, au consentement, au toucher, au sommeil, à la confiance et aux soins. Les violences peuvent être sexuelles, physiques, psychologiques, verbales, économiques, administratives, reproductives ou numériques. Elles peuvent survenir dans le couple, la famille, le soin, le travail, les études, les institutions ou les espaces numériques.
La HAS recommande aux professionnels de santé de questionner systématiquement les femmes sur les violences au sein du couple, même en l’absence de signe d’alerte, et rappelle que les violences concernent tous les âges, tous les milieux sociaux et culturels, toutes les orientations sexuelles, tous les états de santé et le handicap.8
Le questionnement doit être bref, clair et compatible avec la sécurité. Il se fait si possible seul avec la personne, sans partenaire, accompagnant ou proche potentiellement impliqué. Le clinicien peut demander si quelqu’un a déjà imposé un rapport, empêché une contraception, forcé une grossesse, saboté une protection, contrôlé les consultations, utilisé des images intimes, menacé la personne ou rendu le refus dangereux. Le rythme du récit appartient à la personne.
La réponse initiale associe accueil de la parole, évaluation du danger, recherche d’enfants exposés, examen médical si nécessaire et consenti, certificat ou attestation lorsque cela relève du professionnel, information sur les droits, orientation vers les ressources spécialisées et protection urgente en cas de menace. Le soin sexologique commence par la restauration de la sécurité corporelle et relationnelle.
IX) Santé publique sexuelle
La santé sexuelle relève de la santé publique. La stratégie nationale de santé sexuelle 2017-2030 structure l’action française autour de la promotion de la santé sexuelle, de l’amélioration des parcours liés aux IST, de la santé reproductive, des besoins des populations vulnérables, de la recherche et des spécificités ultramarines.9
Santé publique France identifie quatre champs d’action principaux : les IST dont le VIH, la contraception, la lutte contre les discriminations et les violences. Ces thèmes correspondent aux motifs les plus fréquents où l’information, le dépistage, la prévention, la vaccination, la réduction des risques et l’accès aux soins modifient directement la santé sexuelle.10
Les interventions de santé publique doivent tenir ensemble la prévention biomédicale et les conditions réelles d’usage. Le préservatif, la vaccination HPV, le dépistage des IST, la contraception, la PrEP, le TPE, l’IVG, la consultation de fertilité, la consultation de douleur, l’accompagnement post-violence et l’éducation à la sexualité perdent de l’efficacité lorsque la honte, le coût, la distance, la discrimination, la peur du jugement ou l’absence de confidentialité bloquent l’accès.
X) Conduite pratique en sexologie
Une consultation de santé sexuelle commence par la demande formulée, puis explore ce que la personne vit, ce qu’elle craint, ce qu’elle veut changer, ce qu’elle souhaite préserver et ce qu’elle refuse. L’objectif clinique est d’identifier une souffrance, un risque, une violence, une pathologie, une iatrogénie, un obstacle d’accès aux soins ou une demande d’information.
La réponse peut associer information, examen consenti, dépistage, traitement d’une IST, adaptation médicamenteuse, contraception, vaccination, prise en charge d’une douleur, bilan endocrinien, orientation gynécologique, urologique, dermatologique, infectiologique, psychothérapeutique, conjugale, sociale ou médico-judiciaire. La proportion de chaque réponse dépend du symptôme, du danger, des priorités du patient et du niveau de compétence du professionnel.
Un cours de santé sexuelle doit donc articuler biologie, droits, apprentissages, relation, prévention, déterminants sociaux et clinique. Cette articulation évite de réduire la sexualité à un organe, à une performance, à une norme conjugale ou à une psychologie abstraite.
Références
- https://www.who.int/health-topics/sexual-health[↩][↩]
- https://www.who.int/health-topics/sexual-and-reproductive-health-and-rights[↩]
- https://www.unfpa.org/fr/sant%C3%A9-sexuelle-et-reproductive[↩]
- https://www.unesco.org/en/health-education/cse[↩]
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/comprehensive-sexuality-education[↩]
- https://www.cdc.gov/sti/hcp/clinical-guidance/taking-a-sexual-history.html[↩]
- https://uroweb.org/guidelines/sexual-and-reproductive-health/chapter/management-of-erectile-dysfunction[↩]
- https://www.has-sante.fr/jcms/p_3104867/fr/reperage-des-femmes-victimes-de-violences-au-sein-du-couple[↩]
- https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/strategie_nationale_sante_sexuelle.pdf[↩]
- https://www.santepubliquefrance.fr/sante-sexuelle[↩]
