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Ce cours reprend un support présenté le 28 mars 2014 dans le cadre du DIU de sexologie de Lyon, sous l’intitulé « CAT recos, choix, contrat, suivi », par le Dr Marie Chevret-Méasson et le Dr Gilbert L’Hoste. Le support d’origine portait sur le cadre de la consultation sexologique, le choix d’une stratégie thérapeutique, le contrat thérapeutique et le suivi. Cette version 2026 actualise le contenu avec les repères actuels de santé sexuelle, de décision partagée, d’information du patient et de consentement.
La santé sexuelle comprend le bien-être corporel, émotionnel, mental et social en lien avec la sexualité. L’OMS la définit comme un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en lien avec la sexualité, supposant une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’expériences sexuelles sûres, plaisantes, libres de contrainte, de discrimination et de violence.1
I) Poser le cadre de la consultation
1) Identifier la demande réelle
Une prise en charge sexologique commence par l’identification de la demande. Le motif exprimé peut être un symptôme sexuel, une difficulté relationnelle, une plainte corporelle, une inquiétude sur la normalité, une douleur, une demande de prescription, une demande d’information, une situation de violence ou une difficulté d’orientation dans le parcours de soins.
Le symptôme énoncé donne un point d’entrée. Il doit être replacé dans son contexte somatique, psychique, relationnel, culturel et sexuel. Une dysfonction érectile peut renvoyer à une maladie cardiovasculaire, à un médicament, à une anxiété de performance, à un conflit de couple, à une douleur de la partenaire, à une baisse du désir ou à une représentation anxieuse de la virilité. Une dyspareunie peut relever d’une dermatose, d’une vestibulodynie, d’une infection, d’une atrophie génito-urinaire, d’une hypertonie du plancher pelvien, d’un traumatisme, d’une difficulté relationnelle ou d’un contexte de contrainte.
La première consultation doit permettre au clinicien de comprendre ce que la personne attend réellement : être rassurée, recevoir un diagnostic, obtenir un traitement, retrouver une sexualité pénétrative, réduire une douleur, parler au couple, interrompre une spirale d’évitement, comprendre un changement de désir ou savoir si une situation relève d’un soin spécialisé.
2) Définir le cadre explicite
Le cadre précise la durée des consultations, la place éventuelle du ou des partenaires, la confidentialité, la nature du travail proposé, les limites de compétence du praticien, les conditions d’un examen clinique, les modalités de suivi et les situations justifiant une orientation. Il se pose dès les premières rencontres, souvent en fin de première consultation lorsque le motif, le contexte et les attentes ont été suffisamment explorés.
Un cadre clair évite que la consultation devienne une succession de récits sans objectif clinique. Il protège aussi le patient, le partenaire et le thérapeute. La sexualité touche au corps, à l’intime, au couple, à l’histoire traumatique, aux croyances et aux normes. Le praticien doit garder une posture clinique, sans curiosité non pertinente, sans jugement moral et sans promesse de résultat.
II) Évaluer avant de choisir
1) Faire un screening complet
Le support d’origine insistait sur la nécessité de ne pas « dévoiler ses batteries » avant d’avoir réalisé le screening complet. En pratique, le clinicien doit éviter de choisir trop vite une explication ou un traitement. L’évaluation explore le début du trouble, son évolution, les circonstances d’apparition, les facteurs aggravants et améliorants, les douleurs, les médicaments, les pathologies somatiques, la santé mentale, les événements de vie, les pratiques sexuelles, l’image corporelle, les violences, la relation de couple et les tentatives déjà réalisées.
L’examen clinique, les examens complémentaires et les questionnaires ne sont pas systématiques. Ils répondent à une hypothèse clinique. Une plainte sexuelle associée à une douleur, un saignement, une lésion, une infection possible, un trouble hormonal, une maladie chronique, une chirurgie, un traitement iatrogène ou une situation de violence nécessite une évaluation médicale proportionnée.
2) Hiérarchiser les hypothèses
Le raisonnement sexologique distingue les facteurs déclenchants, les facteurs de vulnérabilité et les facteurs de maintien. Un trouble peut apparaître après un événement ponctuel et persister par anticipation anxieuse, évitement, douleur répétée, conflit, perte de confiance, surveillance excessive des sensations, fatigue, dépression, traitement médicamenteux ou apprentissages sexuels pauvres.
La hiérarchisation sert à choisir l’ordre des interventions. Une infection, une douleur intense, une violence actuelle, une dépression sévère, des idées suicidaires, une iatrogénie médicamenteuse ou une pathologie organique évolutive doivent être traitées avant de proposer un travail sexothérapeutique centré sur les exercices. À l’inverse, une plainte de performance sans signe organique ni danger immédiat peut relever d’une information, d’un travail sur l’attention, d’une modification des scénarios sexuels et d’une reprise progressive de l’expérience corporelle.
3) Intégrer le couple sans perdre le patient
La consultation de couple apporte des informations sur la dynamique relationnelle, les évitements, les attentes, les malentendus, les conflits et les ressources. Elle expose aussi au risque de suivre uniquement le partenaire qui parle le plus ou qui semble imposer le récit. Le clinicien doit préserver la place de chacun, vérifier l’accord de chaque personne pour la consultation commune et proposer un temps individuel lorsqu’un sujet intime, une violence ou une contrainte pourrait rester masqué.
Le partenaire peut devenir un allié thérapeutique lorsque l’objectif est partagé, que les exercices sont acceptés et que la relation permet l’expérimentation. Le partenaire peut aussi être absent, ambivalent, blessé, contrôlant ou violent. La conduite thérapeutique dépend alors du niveau de sécurité relationnelle et de la capacité de chacun à respecter le consentement de l’autre.
III) Choisir une stratégie thérapeutique
1) Appuyer le choix sur les données disponibles
Le choix thérapeutique part du diagnostic clinique, des recommandations disponibles, de l’expérience du praticien, des préférences du patient et du contexte de vie. La décision médicale partagée décrite par la HAS associe échange d’informations et délibération afin d’aboutir à une décision acceptée d’un commun accord.2
En sexologie, plusieurs options peuvent être légitimes pour une même plainte : information simple, traitement d’une cause médicale, adaptation d’un médicament, kinésithérapie pelvi-périnéale, thérapie individuelle, consultation de couple, thérapie sexuelle structurée, orientation spécialisée, prescription ponctuelle, abstention thérapeutique surveillée ou travail de réduction des risques. Le choix doit être expliqué avec ses objectifs, ses limites, ses délais attendus et ses critères d’évaluation.
2) Prescrire en accompagnant
Une prescription en sexologie comprend le médicament, le lubrifiant, le dilatateur, la consigne d’exercice ou l’adresse de spécialiste, ainsi que les explications permettant à la personne de l’utiliser correctement. Le praticien doit expliquer l’objectif de la prescription, les modalités d’utilisation, les effets attendus, les effets indésirables, les signes d’alerte, la durée d’essai et la conduite à tenir en cas d’échec.
Le résultat doit être repris lors de la consultation suivante. Un échec peut traduire une mauvaise indication, une mauvaise compréhension, une peur non exprimée, une gêne du partenaire, un effet indésirable, une attente irréaliste, une pathologie non identifiée ou un refus implicite. La prescription accompagnée permet de transformer l’échec en information clinique plutôt qu’en rupture de suivi.
3) Utiliser les modèles d’entretien sans les rigidifier
Les modèles PLISSIT et ALLOW peuvent aider à structurer l’abord de la sexualité en soins primaires et en consultation spécialisée. PLISSIT distingue la permission de parler de sexualité, l’information limitée, les suggestions spécifiques et la thérapie intensive. Le modèle ALLOW propose d’interroger, de légitimer, de repérer les limites, d’ouvrir les options et de travailler avec la personne sur la suite. Les recommandations de l’International Society for Sexual Medicine citent ALLOW comme une extension pratique du modèle PLISSIT pour aborder les difficultés sexuelles et orienter si nécessaire.3
Ces modèles sont utiles lorsqu’ils soutiennent l’entretien. Ils deviennent insuffisants si le clinicien les applique sans diagnostic, sans évaluation du risque, sans examen des facteurs relationnels ou sans connaissance des traitements disponibles. Une consultation sexologique doit rester clinique, individualisée et réévaluée.
IV) Construire le contrat thérapeutique
1) Fixer des objectifs réalistes
Le contrat thérapeutique engage le patient, le partenaire lorsqu’il participe au soin, et le praticien sur un cadre de travail. Il précise le problème travaillé, les objectifs, les moyens utilisés, le rythme, la durée d’essai, les tâches éventuelles entre les séances et les critères permettant de juger l’évolution.
Les objectifs doivent être formulés en termes cliniques et vécus. « Avoir une sexualité normale » reste trop vague. Un objectif exploitable peut être de réduire une douleur de pénétration, d’interrompre une anticipation anxieuse, de reprendre des contacts corporels sans obligation de pénétration, d’obtenir une érection suffisante pour une pratique souhaitée, de retrouver une masturbation non douloureuse, de parler du désir dans le couple ou de distinguer absence de désir, absence d’excitation et évitement par peur de l’échec.
2) Définir une durée d’essai
Une durée d’essai donne une structure au suivi. Elle peut être courte pour une prescription médicamenteuse ou un conseil ciblé, plus longue pour une douleur chronique, une difficulté de couple, un traumatisme sexuel ou une inhibition ancienne. La durée annoncée doit rester révisable, car l’évolution du symptôme, les événements de vie, l’adhésion du partenaire et les découvertes cliniques peuvent modifier la stratégie.
Le contrat thérapeutique ne doit pas enfermer la personne dans un objectif devenu inadapté. Une amélioration partielle, une aggravation, une absence d’adhésion, une douleur persistante, une violence révélée ou une pathologie découverte impose de réexaminer le projet de soin.
3) Donner une place aux exercices
Les exercices sexothérapeutiques peuvent porter sur l’attention aux sensations, les contacts corporels sans objectif de performance, la respiration, la détente du plancher pelvien, la communication dans le couple, l’exposition progressive à une situation évitée, la masturbation, l’usage d’un lubrifiant, l’essai d’un médicament, le retrait temporaire d’une pratique douloureuse ou la reprise graduée d’une pratique souhaitée.
Un exercice doit être expliqué, accepté et réévalué. Il ne doit jamais servir à imposer une pratique sexuelle, à contourner un refus, à prouver une motivation ou à satisfaire une demande du partenaire. Le consentement reste valable pour chaque situation, y compris à l’intérieur du couple et pendant une sexothérapie.
V) Suivre, ajuster, orienter
1) Mesurer l’évolution
Le suivi évalue le symptôme, la souffrance, la sécurité, le plaisir, la douleur, la satisfaction relationnelle, l’adhésion au traitement, les effets indésirables, l’usage réel des exercices et les changements observés par le patient. Les questionnaires peuvent aider lorsqu’ils sont choisis selon la plainte, expliqués et interprétés avec prudence.
La mesure de l’évolution inclut le nombre de rapports, la pénétration et l’orgasme lorsque ces éléments sont pertinents, ainsi que la peur, la douleur, le dialogue, les évitements, la satisfaction et l’autonomie. Une amélioration peut être une diminution de la peur, une reprise du dialogue, une disparition d’un évitement, une meilleure compréhension du symptôme, une diminution de la douleur, une autonomie dans l’usage d’un traitement ou une décision claire d’arrêter une pratique qui ne convient plus.
2) Repérer les limites
Le praticien doit connaître ses limites. Une situation de violence, un traumatisme complexe, une douleur pelvienne chronique, une suspicion de pathologie organique, une dysphorie de genre mal accompagnée, une addiction sévère, une dépression grave, une psychose active, une iatrogénie complexe ou une demande chirurgicale spécialisée nécessite un réseau de soins identifié.
Le travail en réseau concerne les médecins généralistes, gynécologues, urologues, dermatologues, infectiologues, endocrinologues, psychiatres, psychologues, kinésithérapeutes pelvi-périnéaux, sages-femmes, centres de santé sexuelle, CeGIDD, associations spécialisées et structures de prise en charge des violences. L’orientation doit être expliquée, contextualisée et suivie lorsque la situation le nécessite.
3) Respecter information et consentement
Le Code de la santé publique reconnaît à toute personne le droit d’être informée sur son état de santé, les investigations, traitements ou actions de prévention proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les autres solutions possibles et les conséquences prévisibles d’un refus.4
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment. Cette règle concerne les traitements, les examens intimes, les prescriptions, les exercices proposés et les orientations engageant la vie sexuelle ou relationnelle.5
Repères pratiques
Une prise en charge sexologique tient dans une séquence clinique simple : comprendre la demande, vérifier les risques, établir les hypothèses, choisir une stratégie, expliciter le cadre, obtenir le consentement, accompagner la prescription ou les exercices, suivre le résultat et réorienter si nécessaire. La cohérence du soin compte davantage que l’accumulation de techniques. Le thérapeute peut être éclectique lorsqu’il sait pourquoi il choisit une méthode, ce qu’il en attend, comment il en mesure l’effet et quand il doit modifier la conduite thérapeutique.
Références
- https://www.who.int/health-topics/sexual-health[↩]
- https://www.has-sante.fr/jcms/c_1671523/fr/patient-et-professionnels-de-sante-decider-ensemble[↩]
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4184677/[↩]
- https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000054137408[↩]
- https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000041721056/[↩]
