Trichomonas vaginalis, trichomonase et sexualité
Points clefs
- Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé, mobile, extracellulaire, anaérobie et strictement humain.
- L’infection se transmet par contact sexuel muqueux en milieu humide. La contamination indirecte par linge ou affaires de toilette n’est pas formellement établie.
- Les formes asymptomatiques sont fréquentes, surtout chez les personnes ayant un pénis ; un diagnostic positif ne permet pas de dater la contamination.
- Le diagnostic ne repose pas sur une culture bactériologique standard. Il utilise l’examen direct rapide lorsqu’il est possible, la PCR selon les laboratoires, ou une culture spécifique dans des situations particulières.
- Le traitement de référence est oral. En 2024, la HAS privilégie le métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours.
- Les partenaires doivent être dépistés, traités simultanément et informés. Les autres IST doivent être recherchées.
Agent pathogène et transmission
Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé qui n’existe que sous forme végétative. Il est très sensible à la dessiccation et sa transmission nécessite un milieu humide. Les recommandations HAS 2024 décrivent une transmission sexuelle directe ; la transmission indirecte par linge humide ou affaires de toilette n’a jamais été formellement établie.1
L’incubation habituelle est de 4 à 28 jours. Un résultat positif ne permet pas de dater la contamination : l’infection peut rester asymptomatique, être découverte à distance d’un rapport ou être révélée lors du bilan d’une autre IST. En consultation, cette information limite les interprétations conjugales hâtives et les accusations d’infidélité.
L’illustration microscopique rappelle que Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé, ce qui explique que sa recherche ne relève pas d’une simple culture bactérienne standard.
Épidémiologie
L’OMS classe la trichomonase parmi les IST curables les plus fréquentes. Ses estimations mondiales récentes évaluent à environ 156 millions le nombre de nouvelles infections à Trichomonas vaginalis chez les 15-49 ans en 2020, dont 73,7 millions chez les femmes et 82,6 millions chez les hommes.2
Pour la France, la recommandation HAS 2024 reprend encore l’estimation nationale de 2017 : 1,8 % chez les femmes, 1,4 % chez les hommes et 1,7 % tous sexes confondus. Elle ne fournit pas de donnée française de population générale plus récente ; ce chiffre doit donc être lu comme la dernière estimation française citée par la HAS, pas comme une mesure actualisée de la prévalence en 2026.3
La prévalence réelle est probablement sous-estimée lorsque la recherche de T. vaginalis n’est pas intégrée aux bilans d’IST ou aux prélèvements vaginaux. La HAS ne recommande pas de dépistage systématique en population générale en France. La recherche est orientée par les symptômes, par une infection documentée chez un ou une partenaire, ou par un contexte clinique où les diagnostics plus fréquents ont déjà été écartés.
Tableaux cliniques
Chez les personnes ayant un vagin ou un col, l’infection est asymptomatique dans 10 à 50 % des cas selon la HAS. Les formes subaiguës sont les plus fréquentes. Elles donnent un tableau de vaginite avec leucorrhées jaunâtres ou verdâtres, parfois mousseuses, abondantes et nauséabondes. Le prurit vulvo-vaginal, les brûlures mictionnelles, les brûlures pendant les rapports et la dyspareunie sont variables.
Au spéculum, le vagin peut être inflammatoire. La colposcopie peut montrer une colpite focale framboisée ou des macules dites « en peau de léopard ». Ces signes sont classiques mais inconstants ; leur absence n’élimine pas le diagnostic. La vaginite à T. vaginalis peut aussi coexister avec une vaginose bactérienne, une mycose vulvo-vaginale, une cervicite ou une autre IST. Cette association modifie l’odeur, l’aspect des pertes, l’intensité du prurit et la réponse au traitement.
Chez les personnes ayant un pénis, l’infection est souvent peu symptomatique. La HAS rapporte 15 à 50 % de formes asymptomatiques. Les formes symptomatiques prennent surtout la forme d’une urétrite discrète : suintement rare, goutte matinale, prurit urétral, méatite inconstante, brûlures ou gêne mictionnelle. Une balanite inflammatoire peut être observée.
L’atteinte cervicale peut être visible à l’examen lorsque la symptomatologie ou le contexte justifie un examen gynécologique. L’image ci-dessous illustre un aspect classique, sans remplacer le diagnostic biologique.
Retentissement sexuel et relationnel
Les symptômes peuvent modifier rapidement la sexualité : odeur, pertes abondantes, prurit, brûlures, dyspareunie, gêne à la pénétration, douleurs mictionnelles, peur de contaminer et gêne à parler des symptômes. Une personne asymptomatique peut aussi vivre le diagnostic comme une rupture de confiance, surtout si l’infection est découverte dans un couple stable.
La consultation articule un temps médical et un temps sexologique. Le temps médical qualifie les symptômes, les sites exposés, les prélèvements, le traitement et les autres IST à rechercher. Le temps sexologique aborde l’annonce au partenaire, la reprise des rapports, les précautions jusqu’à la fin du traitement, le vécu de honte ou de suspicion, et les douleurs qui persistent après la guérison microbiologique.
Devant une trichomonase documentée, le bilan ne se limite pas au parasite retrouvé. Les sites exposés guident la recherche d’autres IST, en particulier VIH, syphilis, gonocoque et Chlamydia trachomatis. L’annonce d’une IST, la prévention, le dépistage et la place des partenaires doivent être abordés dans le même temps de consultation.
Chez une personne trans ou non binaire, les prélèvements et les explications suivent l’anatomie présente, les symptômes et les pratiques sexuelles. Les termes employés pour parler du vagin, du pénis, de l’urètre ou du col doivent être ceux qui permettent un soin précis et acceptable pour la personne ; cette approche rejoint les principes de santé sexuelle des personnes trans et non binaires.
Diagnostic
La culture bactériologique standard n’est pas l’examen adapté : Trichomonas vaginalis est un protozoaire fragile, pas une bactérie. Un prélèvement vaginal ou urétral habituel peut manquer le parasite lorsque la technique, le délai d’analyse ou le milieu de transport ne sont pas adaptés.
L’examen direct à l’état frais peut montrer les formes végétatives mobiles après étalement entre lame et lamelle. Il doit être réalisé rapidement et sa sensibilité dépend de l’opérateur. La HAS estime sa sensibilité entre 38 et 65 %, avec une spécificité élevée. La culture spécifique in vitro existe mais elle est fastidieuse et exceptionnellement réalisée ; elle est surtout réservée aux situations de résistance.
En pratique, de nombreux laboratoires utilisent ou proposent une PCR. Techniquement, les recommandations peuvent parler de test d’amplification des acides nucléiques, ou TAAN ; sur les ordonnances et les comptes rendus français, le terme PCR reste le plus souvent utilisé. La PCR peut être associée à la recherche de gonocoque, Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium selon les plateformes disponibles.4
| Situation | Prélèvement utile | Recherche demandée |
|---|---|---|
| Leucorrhées, prurit, brûlures, dyspareunie | Auto-prélèvement vaginal ou prélèvement vaginal au spéculum | Prélèvement vaginal avec recherche de vaginose, candidose, gonocoque, chlamydia et T. vaginalis selon les symptômes, les sites exposés et le ou les partenaires concernés |
| Urétrite, écoulement ou brûlures chez une personne ayant un pénis | Premier jet urinaire ou écouvillonnage de l’écoulement urétral | PCR gonocoque/chlamydia, et recherche de T. vaginalis en seconde intention ou si partenaire positif |
| Partenaire ayant une trichomonase documentée | Prélèvement adapté à l’anatomie et aux symptômes | Recherche de T. vaginalis et des autres IST selon les sites exposés |
| Symptômes persistants après traitement | Nouveau prélèvement avant retraitement si possible | Rechercher recontamination, autre diagnostic, mauvaise observance ou résistance |
Traitement
Le traitement repose sur les 5-nitroimidazolés par voie orale, qui ont une activité antiparasitaire et antiprotozoaire. Les traitements locaux ne remplacent pas le traitement oral d’une trichomonase. Ils ne doivent pas être utilisés comme traitement principal d’une infection à T. vaginalis hors situations spécialisées d’allergie prouvée ou de résistance.
En 2024, la HAS recommande en première ligne le métronidazole per os 500 mg matin et soir pendant 7 jours. Si l’observance attendue est médiocre, une dose unique de métronidazole 2 g ou de secnidazole 2 g peut être utilisée. Le tinidazole 2 g en dose unique est une option lorsque les traitements précédents ne sont pas disponibles.3
| Situation | Conduite pratique | Traitement ou adaptation |
|---|---|---|
| Infection symptomatique ou documentée | Traiter, rechercher les autres IST et informer sur l’abstinence ou les rapports protégés jusqu’à la fin du traitement. | Métronidazole 500 mg matin et soir pendant 7 jours. |
| Observance attendue médiocre | Choisir une prise unique si le risque de ne pas terminer le traitement est élevé. | Métronidazole 2 g en dose unique ou secnidazole 2 g en dose unique. |
| Partenaire sexuel actuel ou récent | Dépister, traiter simultanément et proposer une aide à la notification aux partenaires. | Traitement du partenaire même si le prélèvement est négatif, selon recommandation HAS. |
| Grossesse | Traiter les formes documentées et rassurer sur l’absence de tératogénicité démontrée du métronidazole. | Métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours. Éviter secnidazole et tinidazole faute de données suffisantes. |
| Allaitement | Adapter le moment de prise selon les tétées lorsque la dose unique est choisie. | La HAS privilégie une dose unique ; si l’enfant ne tète plus la nuit, prise juste avant la dernière tétée du soir. |
| Allergie présumée aux 5-nitroimidazolés | Ne pas conclure seul à une allergie vraie. Demander confirmation allergologique. | Avis allergologique ; risque possible d’allergie croisée avec secnidazole et tinidazole. |
| Allergie IgE médiée prouvée | Situation spécialisée, hors prise en charge standard. | Acide borique ovule ou paromomycine crème intravaginale hors AMM ; désensibilisation seulement si échec ou impossibilité. |
| Échec ou récidive | Rechercher recontamination, partenaire non traité, mauvaise observance, autre diagnostic ou résistance. | Répéter métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours ; avis spécialisé si échecs répétés ou suspicion de résistance. |
| Résistance aux 5-nitroimidazolés | Demander un avis spécialisé et un test de résistance si disponible. | Métronidazole 1 g deux fois par jour pendant 7 jours ou tinidazole 2 à 3 g/j pendant 7 jours selon avis spécialisé. |
L’alcool est déconseillé pendant le traitement par métronidazole en raison du risque d’effets indésirables de type antabuse. Les rapports doivent être évités ou protégés jusqu’à la fin du traitement de la personne et de ses partenaires. La prise en charge doit intégrer le dépistage des autres IST, la prévention VIH lorsque le contexte l’indique, la contraception d’urgence ou l’orientation en orthogénie si nécessaire, et la recherche de violences sexuelles lorsque l’entretien le suggère.
Organigramme décisionnel
Messages pratiques en consultation
- Nommer l’agent infectieux : Trichomonas vaginalis est un protozoaire, pas une bactérie.
- Expliquer qu’un diagnostic positif ne date pas la contamination et ne prouve pas une infidélité récente.
- Traiter par voie orale et éviter de présenter les ovules ou traitements locaux comme traitement standard de la trichomonase.
- Traiter les partenaires simultanément, même en l’absence de symptômes.
- Rechercher les autres IST, notamment gonocoque, chlamydia, VIH et syphilis selon le contexte.
- Prévoir une réévaluation si les symptômes persistent, si un partenaire n’a pas été traité ou si une recontamination est possible.
Livres utiles
Référence
Ouvrage médical sur les infections sexuellement transmissibles et leurs diagnostics différentiels dermatologiques, muqueux et génitaux.
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Références
- Haute Autorité de santé, « Prise en charge du patient atteint d’infection à Trichomonas vaginalis », recommandation validée le 14 novembre 2024, https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2024-11/prise_en_charge_du_patient_atteint_dinfection_a_trichomonas_vaginalis_-_recommandations.pdf[↩]
- Organisation mondiale de la santé, « Trichomoniasis », fiche d’information, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/trichomoniasis[↩]
- Haute Autorité de santé, « Prise en charge du patient atteint d’infection à Trichomonas vaginalis », 2024, https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2024-11/prise_en_charge_du_patient_atteint_dinfection_a_trichomonas_vaginalis_-_recommandations.pdf[↩][↩]
- Centers for Disease Control and Prevention, « Trichomoniasis », STI Treatment Guidelines, https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm[↩]
