Syphilis et sexualité

Syphilis et sexualité

La syphilis est une infection sexuellement transmissible due à Treponema pallidum. Elle évolue par stades, peut rester latente, se transmet pendant les rapports oraux, vaginaux ou anaux lorsqu’une lésion infectante est présente, et expose aussi à une transmission pendant la grossesse.

Les repères essentiels sont la grande contagiosité des formes précoces, la recherche d’une syphilis devant toute ulcération génitale, anale ou orale, et le suivi sérologique après traitement. Les recommandations HAS 2025 précisent les traitements selon le stade, les situations de grossesse, les allergies, la prise en charge des partenaires et la surveillance biologique.¹ Les données Santé publique France 2024 confirment l’augmentation du dépistage et des diagnostics, avec une vigilance particulière sur la transmission mère-enfant.²

Treponema pallidum et contagiosité

Treponema pallidum est une bactérie spiralée, ou spirochète. Elle pénètre par une muqueuse ou une peau lésée. La transmission sexuelle se fait surtout par contact direct avec un chancre ou une lésion muqueuse de syphilis secondaire. Les localisations génitales, anales, rectales, buccales et pharyngées expliquent la transmission lors des rapports vaginaux, anaux et oraux.

L’incubation habituelle est d’environ trois semaines, avec un intervalle possible de 10 à 90 jours. Cette variabilité interdit de dater précisément la contamination à partir du seul résultat sérologique. En consultation, l’entretien sert à préciser les sites exposés, les symptômes, les partenaires à informer, les dépistages antérieurs et les autres IST à rechercher.

La syphilis peut aussi être transmise de la personne enceinte au fœtus. Le risque concerne surtout les syphilis non traitées ou insuffisamment traitées pendant la grossesse. Un diagnostic pendant la grossesse impose un traitement rapide, une évaluation obstétricale et une coordination avec une équipe expérimentée, car la syphilis congénitale peut entraîner fausse couche, mort fœtale, prématurité ou atteinte néonatale sévère.¹

Épidémiologie

En France, Santé publique France estime qu’en 2024, 3,7 millions de personnes ont été dépistées au moins une fois pour la syphilis, soit 53 dépistages pour 1 000 habitants. Le dépistage a augmenté de 90 % entre 2014 et 2024, avec une hausse particulièrement marquée chez les hommes de 15 à 25 ans. Dans les CeGIDD, environ 285 000 dépistages gratuits de la syphilis ont été rapportés en 2024.

Le nombre de personnes diagnostiquées et traitées pour une syphilis dans les données de l’Assurance maladie est estimé à environ 6 500 en 2024, soit une augmentation de 12 % par rapport à 2022 et 2023. Les hommes représentent 89 % de ces cas. Les données des CeGIDD rapportent environ 2 500 syphilis récentes, avec 83 % d’hommes cis, 15 % de femmes cis et 2 % de personnes trans. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes représentent 66 % des syphilis récentes diagnostiquées en CeGIDD. L’augmentation observée chez les femmes doit être prise en compte en raison du risque de transmission pendant la grossesse. Dans le rapport de Santé publique France, les diagnostics en secteur privé correspondent aux diagnostics repérés dans le SNDS par chaînage du remboursement d’un test et d’un traitement antibiotique adapté ; ils sont donc présentés séparément des diagnostics rapportés par les CeGIDD.²

Classification clinique

Syphilis précoce

La syphilis précoce regroupe les syphilis évoluant depuis moins d’un an : syphilis primaire, syphilis secondaire et syphilis latente précoce. C’est la période où la transmission sexuelle est la plus probable, surtout en présence d’un chancre ou de lésions muqueuses.

La syphilis primaire se manifeste classiquement par un chancre. Il s’agit d’une ulcération souvent indolore, indurée, propre, superficielle, associée à une adénopathie satellite non fistulisée. Le chancre peut être génital, anal, rectal, buccal, pharyngé ou situé sur les lèvres. Il peut passer inaperçu lorsqu’il est intravaginal, intrarectal, pharyngé ou peu douloureux. Toute ulcération génitale, anale ou orale compatible doit faire rechercher une syphilis.

La syphilis secondaire survient après diffusion hématogène du tréponème. Elle peut associer éruption cutanée, atteinte palmo-plantaire, plaques muqueuses buccales ou génitales, condylomes plats, alopécie en clairière, fébricule, polyadénopathies et atteintes viscérales. L’expression clinique est polymorphe, d’où l’ancien surnom de « grande simulatrice ».

La syphilis latente précoce correspond à une sérologie positive sans manifestation clinique, lorsque l’infection date de moins d’un an. La date peut être argumentée par une sérologie antérieure négative, un chancre ou une éruption récente, ou un contact documenté avec une personne ayant une syphilis récente.

Syphilis tardive

La syphilis tardive regroupe les infections évoluant depuis plus d’un an ou d’ancienneté inconnue. Elle comprend la syphilis latente tardive, sans signe clinique, et les formes tertiaires devenues rares. Ces formes nécessitent un traitement plus prolongé, car les tréponèmes se répliquent plus lentement.

La syphilis tertiaire peut atteindre plusieurs organes. Les atteintes neurologiques, oculaires, otologiques, cardiovasculaires, osseuses ou gommeuses imposent une évaluation spécialisée. Une baisse visuelle, une douleur oculaire, une hypoacousie, des acouphènes, un syndrome méningé, un déficit neurologique, des troubles cognitifs ou une douleur thoracique évocatrice doivent faire sortir du cadre d’une prise en charge simple.

Diagnostic

Le diagnostic courant repose sur la sérologie. Le dépistage associe un test tréponémique, qui devient généralement positif durablement, et un test non tréponémique, VDRL ou RPR, qui reflète mieux l’activité de l’infection et sert au suivi. Les anciennes appellations TPHA, FTA, VDRL et RPR restent utiles pour lire les anciens dossiers ou anciens comptes rendus de laboratoire. En pratique, le raisonnement oppose surtout test tréponémique et test non tréponémique.

Une sérologie positive isolée ne suffit pas à dater l’infection. Il faut rechercher des symptômes actuels ou anciens, une sérologie antérieure, une grossesse, une exposition récente, des partenaires à prévenir, une infection VIH connue ou à dépister, et les signes d’atteinte neurologique, oculaire ou otologique.

La microscopie à fond noir était une technique historique de diagnostic immédiat sur lésion fraîche. Elle demande un prélèvement frais et un opérateur entraîné, et n’a pas de place pratique en soins primaires. La PCR peut être utile sur certaines lésions de syphilis primaire, dans la syphilis congénitale ou dans des situations spécialisées, mais elle ne remplace pas la sérologie dans le dépistage courant.¹

Traitement

Le traitement dépend du stade. Les recommandations HAS 2025 utilisent la benzathine benzylpénicilline G comme traitement de référence des syphilis précoces et tardives. L’azithromycine n’est plus recommandée comme alternative en France, compte tenu des résistances élevées aux macrolides chez Treponema pallidum, avec 75 % de mutations A2058G dans une étude française portant sur des prélèvements collectés entre 2010 et 2022.¹

Situation	Traitement ou conduite	Points de vigilance
Syphilis précoce	Benzathine benzylpénicilline G 2,4 M UI IM en dose unique, en une ou deux injections.	Formes primaires, secondaires ou latentes de moins d’un an.
Syphilis tardive ou durée inconnue	Benzathine benzylpénicilline G 2,4 M UI IM à J1, J8 et J15.	Inclut les syphilis latentes tardives et certaines formes tertiaires. Une suspicion cardiovasculaire impose un avis spécialisé ; les atteintes neurologiques, oculaires ou otologiques suivent le schéma IV.
Neurosyphilis, syphilis oculaire ou otologique	Benzylpénicilline G 20 M UI/j IV pendant 10 à 14 jours, à adapter au poids et à la fonction rénale.	Avis spécialisé. Consultation ophtalmologique urgente en cas de symptôme oculaire, consultation ORL en cas de symptôme auditif.
Grossesse	Traitement le plus rapidement possible, selon le stade, par pénicilline. Allergie : bilan allergologique urgent, puis induction de tolérance si l’allergie est confirmée.	La doxycycline est contre-indiquée aux deuxième et troisième trimestres. Au premier trimestre, elle ne se discute qu’en situation particulière ; si elle est utilisée, le nouveau-né doit être traité comme exposé à une syphilis congénitale. Échographie obstétricale si diagnostic en deuxième moitié de grossesse.
Allergie à la pénicilline hors grossesse	Syphilis précoce : doxycycline 200 mg/j pendant 14 jours. Syphilis tardive : doxycycline 200 mg/j pendant 28 jours.	Prévoir une consultation d’allergologie pour confirmer l’allergie. Les formes graves relèvent d’un avis spécialisé.
Anticoagulants ou trouble de la coagulation	Si l’injection IM est contre-indiquée : doxycycline selon le stade ; ceftriaxone IV possible en seconde intention pour syphilis précoce.	Arbitrage au cas par cas selon risque hémorragique, stade et capacité de suivi.
Allaitement	La benzathine benzylpénicilline G est compatible avec l’allaitement ; le traitement suit le stade de la syphilis.	L’allaitement ne remplace pas l’évaluation du nourrisson si l’infection a pu être active pendant la grossesse ou si une syphilis congénitale est possible.

Lorsqu’une doxycycline est prescrite, il faut expliquer la photoprotection pendant le traitement, la prise au cours du repas avec un grand verre d’eau et l’absence d’allongement pendant l’heure qui suit la prise.¹ Pendant l’allaitement, la benzathine pénicilline G passe faiblement dans le lait et est considérée comme acceptable ; l’enjeu clinique principal reste l’évaluation du nourrisson lorsqu’une infection maternelle a pu être active pendant la grossesse.³

L’injection de benzathine benzylpénicilline G est douloureuse. Les recommandations proposent de remplacer tout ou partie du diluant par de la lidocaïne 1 % sans adrénaline, de répartir la dose de 2,4 M UI en deux sites si besoin, et de proposer de marcher après l’injection. Une surveillance clinique de 30 minutes après l’injection permet de ne pas méconnaître une réaction allergique immédiate.

La réaction de Jarisch-Herxheimer correspond à une réaction inflammatoire liée à la lyse des tréponèmes après antibiothérapie. Elle survient surtout dans les 24 premières heures, avec fièvre, céphalées, myalgies, asthénie, tachycardie ou variation tensionnelle. Elle est généralement bénigne, mais elle nécessite une vigilance particulière en cas de grossesse, de neurosyphilis, de syphilis oculaire, de syphilis congénitale ou d’atteinte cardiaque. Le traitement est symptomatique, notamment par paracétamol, avec hospitalisation ou discussion spécialisée dans les situations à risque.¹

Retentissement sexuel et relationnel

La syphilis touche directement la sexualité, car elle implique des lésions visibles, l’annonce aux partenaires, la crainte d’avoir contaminé, la peur d’être jugé, la reprise des rapports et parfois la grossesse. L’entretien doit rester factuel. Il précise les pratiques et les sites exposés, sans présumer de l’orientation sexuelle, du genre, de la fidélité ou de la date de contamination.

Le diagnostic doit conduire à proposer un dépistage des autres IST, notamment VIH, gonocoque, Chlamydia trachomatis et hépatites selon les expositions. Une discussion sur la PrEP VIH ou le TPE VIH est indiquée lorsque les expositions le justifient. Les liens avec les cours sur le gonocoque, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, la prévention des IST et la santé sexuelle des personnes trans et non binaires peuvent être utiles selon la situation clinique.

La protection des rapports est recommandée pendant une semaine après le début du traitement en l’absence de lésion clinique. En présence d’un chancre, les rapports doivent être protégés jusqu’à cicatrisation complète. La protection est adaptée aux pratiques : préservatif externe ou interne, digue dentaire, gants et protection des sextoys lorsque cela est pertinent.

Partenaires

Les partenaires à risque sont les personnes ayant eu des rapports anaux, vaginaux ou oraux, même protégés, pendant la période de contagiosité. La définition temporelle dépend du stade : trois mois plus la durée des symptômes pour une syphilis primaire, six mois à deux ans pour une syphilis secondaire, et un à deux ans pour une syphilis latente précoce.

Un partenaire exposé dans les trois mois précédant le traitement du cas index peut avoir une sérologie encore négative. Deux stratégies sont possibles : traitement immédiat ou surveillance clinique et sérologique rapprochée à J0, S6, M3, avec M6 si le risque est élevé. La grossesse modifie la conduite : une personne enceinte exposée à une syphilis doit être traitée systématiquement. Lorsque l’exposition remonte au-delà de trois mois, la surveillance clinique et sérologique est recommandée à J0, M3 et M6, avec traitement si la sérologie se positive ou si des symptômes apparaissent.¹

Surveillance

La surveillance se fait avec le même test non tréponémique, VDRL ou RPR, idéalement dans le même laboratoire. Si l’injection de pénicilline est décalée de plus de sept jours par rapport au VDRL/RPR initial, il faut refaire ce test le jour du traitement, car son titre peut varier rapidement.

Le suivi sérologique est recommandé à M3, M6 et M12. L’objectif est une diminution du titre de VDRL/RPR d’un facteur 4 à M6-M12, par exemple un VDRL passant de 32 à 8. Une hausse d’un facteur 4 évoque une réinfection ou un échec et justifie une nouvelle évaluation. Un contrôle à M24 se discute chez les personnes vivant avec le VIH ou à risque élevé de récidive si la sérologie à M12 reste positive.¹

Livres utiles

Références

1. Haute Autorité de Santé. Recommandations de prise en charge des personnes ayant une syphilis. Avril 2025.[↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩]
2. Santé publique France. Surveillance du VIH et des IST bactériennes en France en 2024. Bulletin national, 23 octobre 2025.[↩][↩]
3. National Library of Medicine. Benzathine Penicillin G. Drugs and Lactation Database (LactMed), révision du 15 août 2024.[↩]