Herpès et sexualité

Virus de l’herpès simplex (HSV), herpès génital et sexualité

L’herpès génital est une infection virale chronique due aux virus herpes simplex, surtout HSV-2 et, de plus en plus souvent, HSV-1 lors d’un contact oro-génital. Après l’infection, le virus reste latent dans les ganglions sensitifs et peut se réactiver. Une transmission reste possible entre les poussées par excrétion virale intermittente, même lorsqu’aucune lésion n’est visible. Le risque est le plus élevé pendant les vésicules, les ulcérations et les prodromes, c’est-à-dire les brûlures, picotements ou démangeaisons annonçant parfois une poussée.¹

Les termes « herpès oral », « herpès labial », « herpès génital » ou « herpès anal » restent utiles parce qu’ils décrivent la localisation clinique. Ils ne suffisent pas à identifier le type viral : HSV-1 peut donner un herpès génital et HSV-2 peut parfois être retrouvé hors de la région génitale. Lorsque l’on prélève une lésion, le typage HSV-1/HSV-2 a donc un intérêt pratique, notamment pour expliquer le risque de récidive, la transmission et le suivi.

Épidémiologie et histoire naturelle

L’infection à HSV est très fréquente. L’OMS estime qu’en 2020, 3,8 milliards de personnes de moins de 50 ans vivaient avec une infection à HSV-1, le plus souvent orale, et que 520 millions de personnes de 15 à 49 ans vivaient avec une infection à HSV-2. L’OMS estime aussi qu’environ 205 millions de personnes de 15 à 49 ans ont présenté au moins un épisode symptomatique d’herpès génital en 2020.¹

En France, une étude de séroprévalence fondée sur les données recueillies entre 2018 et 2022 estime que 61,1 % de la population présente des anticorps contre HSV-1 et 14,5 % contre HSV-2. Ces estimations décrivent un contact antérieur avec le virus ; elles ne déterminent ni le siège oral ou génital de l’infection, ni la date d’acquisition.²

Beaucoup de personnes infectées par HSV-2 ignorent leur statut. Les formes asymptomatiques ou peu reconnues sont fréquentes, ce qui explique la transmission possible alors qu’aucune poussée n’a été identifiée. Les récidives sont en moyenne plus fréquentes avec HSV-2 génital qu’avec HSV-1 génital.

La primo-infection correspond à la première rencontre avec HSV, avec séroconversion ; elle peut passer inaperçue. Le premier épisode clinique désigne la première poussée identifiée par la personne ou le soignant. En l’absence d’antécédent connu, une lésion observée pour la première fois peut correspondre à une primo-infection, à une infection initiale non primaire par l’autre type de HSV, ou à une récurrence jusque-là méconnue. Cette distinction devient particulièrement importante pendant la grossesse. Une récurrence est une réactivation du virus latent ; elle est souvent plus courte et peut être précédée de prodromes : brûlure, prurit, gêne locale, picotements ou hypoesthésie dans la zone habituelle.³

Transmission et conséquences sexuelles

La transmission se fait par contact direct avec une peau ou une muqueuse infectée : rapports vaginaux, anaux, oro-génitaux, contacts génitaux sans pénétration, partage de jouets sexuels non protégés ou contact avec une lésion. Le préservatif et la digue dentaire réduisent le risque, sans le supprimer, car les lésions et l’excrétion virale peuvent concerner des zones non couvertes. La transmission mère-enfant reste rare, mais elle peut être grave chez le nouveau-né, surtout lorsque l’infection maternelle est acquise en fin de grossesse.¹

Douleur, peur de transmettre, évitement des rapports, gêne à annoncer le diagnostic, culpabilité ou anxiété peuvent persister après la cicatrisation. Ces difficultés peuvent concerner le désir, l’excitation, la confiance corporelle, le couple ou les nouvelles relations. La consultation doit inclure un temps d’échange sur le vécu sexuel, les questions de transmission et les moyens de reprendre une sexualité choisie.

L’entretien précise les sites exposés, les pratiques concernées, les symptômes actuels ou anciens, une grossesse éventuelle, les autres IST à rechercher et la situation des partenaires. Chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, chez les personnes ayant des rapports anaux ou oro-génitaux, et chez les personnes trans ou non binaires, l’évaluation doit nommer les sites réellement exposés et l’anatomie concernée, sans présumer des pratiques à partir de l’identité ou du genre.

Tableaux cliniques

La lésion typique commence par des vésicules groupées, douloureuses, qui deviennent rapidement des érosions ou des ulcérations. Les localisations possibles sont la vulve, le vagin, le col de l’utérus, le pénis, le méat urétral, le scrotum, l’anus, la région péri-anale, les fesses et plus rarement d’autres muqueuses exposées. Les lésions cervicales peuvent être peu symptomatiques. La localisation pharyngée est possible après exposition oro-génitale, avec une expression souvent discrète.

La primo-infection peut donner des douleurs intenses, une dysurie, des adénopathies, de la fièvre, des myalgies ou des céphalées. Une rétention aiguë d’urine, une atteinte neurologique, une atteinte oculaire, une extension importante des lésions, une immunodépression ou une grossesse imposent une prise en charge rapide. Chez l’enfant et l’adolescent, un herpès génital nécessite une évaluation pédiatrique adaptée et une recherche de violences sexuelles lorsque le contexte l’impose, sans conclusion automatique.

Les récidives sont souvent plus courtes. Le siège tend à être similaire chez une même personne, mais la présentation peut être moins typique : fissure, œdème vulvaire, brûlure isolée, petite érosion, douleur anale ou gêne urétrale. Un épisode atypique ou répété mérite un prélèvement avant de conclure à une mycose, une irritation, une fissure mécanique ou une autre IST.

La primo-infection herpétique peut associer lésions douloureuses, adénopathies, signes généraux et retentissement important sur la sexualité. Les récurrences sont souvent plus courtes et moins bruyantes.

Diagnostic

Lorsqu’une lésion génitale, anale, périnéale ou orale évoque un herpès, la confirmation repose sur une PCR réalisée rapidement sur une lésion récente. Le prélèvement est effectué au contact de la base d’une vésicule ouverte, d’une érosion ou d’une ulcération, avant le début du traitement lorsque la situation le permet. Le laboratoire doit typer HSV-1 et HSV-2 : le HSV-2 génital récidive plus souvent et donne davantage d’excrétion asymptomatique que le HSV-1 génital.⁵

Une prescription peut être formulée ainsi : « PCR HSV-1 et HSV-2 sur écouvillonnage d’une lésion génitale, anale, orale ou cervicale, avec typage viral ». La PCR est le terme employé en pratique ; les recommandations parlent aussi de test d’amplification des acides nucléiques, ou TAAN. Un prélèvement systématique en l’absence de lésion n’est pas recommandé.

La sérologie HSV indique un contact antérieur avec le virus, sans localiser l’infection ni dater la contamination. Elle peut être utile lorsqu’une lésion atypique récidive malgré une PCR négative ou impossible, devant un partenaire ayant un herpès génital documenté, ou pendant la grossesse lorsque le résultat modifie la conduite obstétricale. Les IgM ne permettent pas de distinguer de façon fiable une infection récente d’une récurrence et ne sont pas indiquées.

Traitement

Le traitement antiviral diminue la durée et l’intensité des symptômes. Lors d’une récurrence, il est le plus efficace lorsqu’il débute dès les prodromes ou dans les 48 premières heures. Une ordonnance anticipée peut être proposée à une personne qui reconnaît bien ses poussées. Les antalgiques, des soins locaux doux, des bains tièdes sans produit irritant et la prise en charge d’une dysurie ou d’une rétention urinaire font partie du soin.

L’aciclovir en crème ne doit pas être proposé comme traitement de routine de l’herpès génital. La HAS ne le recommande pas en pratique courante dans la primo-infection ni dans les récidives, faute d’efficacité démontrée suffisante.⁶

Situation	Conduite pratique	Traitement ou adaptation
Premier épisode non sévère chez l’adulte immunocompétent	Pratiquer une PCR sur lésion lorsque possible. Rechercher douleur, dysurie, rétention urinaire, grossesse, immunodépression et autres IST.	Valaciclovir 500 mg deux fois par jour pendant 5 jours. Aciclovir 200 mg cinq fois par jour pendant 5 jours en alternative.
Premier épisode pendant la grossesse	Traiter sans délai et organiser le suivi obstétrical. Le risque néonatal augmente surtout lors d’une infection acquise près du terme.	Valaciclovir 500 mg deux fois par jour pendant 5 jours. Aciclovir 200 mg cinq fois par jour pendant 5 jours en alternative.
Premier épisode chez une personne immunodéprimée, sans forme clinique sévère	Évaluer le niveau d’immunodépression, l’étendue des lésions et la possibilité d’une voie orale. Proposer un dépistage du VIH si le statut est inconnu.	Immunodépression modérée : même traitement que chez l’adulte immunocompétent. Immunodépression sévère : valaciclovir 1 000 mg deux fois par jour pendant 10 jours ou avis spécialisé.
Forme sévère, disséminée, neurologique ou impossibilité de voie orale	Hospitalisation et avis spécialisé. Les signes neurologiques, l’atteinte oculaire, la dissémination, l’immunodépression sévère avec forme clinique sévère ou l’impossibilité de prendre un traitement oral imposent une prise en charge urgente.	Aciclovir IV. Chez l’adulte immunocompétent avec forme sévère sans atteinte neurologique, la HAS retient 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 jours. Chez une personne sévèrement immunodéprimée avec forme clinique sévère, la dose est de 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 à 14 jours. En cas d’atteinte neurologique, la durée est d’au moins 14 jours.
Récidive chez l’adulte immunocompétent	Débuter dès les prodromes ou dans les 48 premières heures.	Valaciclovir 2 000 mg, deux prises espacées de 12 heures au cours de la même journée, hors autorisation de mise sur le marché. Alternatives : valaciclovir 500 mg deux fois par jour pendant 3 jours ou aciclovir 800 mg trois fois par jour pendant 2 jours.
Récidive pendant la grossesse	Traiter l’épisode symptomatique et prévenir l’équipe obstétricale, surtout près du terme.	Valaciclovir 500 mg deux fois par jour pendant 3 jours ou aciclovir 200 mg cinq fois par jour pendant 5 jours.
Récidive chez une personne immunodéprimée sévère	Vérifier la guérison complète. Une évolution défavorable sous traitement bien conduit fait rechercher une résistance.	Valaciclovir 1 000 mg deux fois par jour pendant au moins 5 jours ou jusqu’à guérison complète. Aciclovir 400 mg cinq fois par jour ou famciclovir 500 mg deux fois par jour en alternative.
Traitement suppressif	À discuter devant des récidives fréquentes, souvent au moins 4 à 6 par an, un retentissement important, des épisodes sévères ou une préoccupation majeure liée à la transmission. Réévaluer après 6 à 12 mois.	Valaciclovir 500 mg une fois par jour ou aciclovir 400 mg deux fois par jour. Si les récidives persistent après 6 mois, valaciclovir 500 mg deux fois par jour peut être discuté.
Prévention des récidives au terme de la grossesse	Indiquée à partir de 36 SA après un épisode pendant la grossesse ; 32 SA en cas de grossesse gémellaire ou de risque d’accouchement prématuré.	Aciclovir 400 mg trois fois par jour ou valaciclovir 500 mg deux fois par jour jusqu’à l’accouchement.
Résistance aux antiviraux	Demander un avis spécialisé et une recherche de résistance devant de nouvelles lésions ou l’absence d’amélioration sous traitement bien conduit.	Le foscarnet IV est le traitement de référence : 40 mg/kg toutes les 8 heures, avec hydratation, adaptation à la fonction rénale et surveillance spécialisée. La HAS propose 80 mg/kg toutes les 12 heures en cas de réponse insuffisante, pendant 2 à 3 semaines ou jusqu’à cicatrisation. Le cidofovir IV relève d’un avis spécialisé en deuxième intention.

Grossesse, accouchement et nouveau-né

La conduite à tenir dépend du type d’épisode et de son délai par rapport à l’accouchement. Une lésion observée pour la première fois pendant la grossesse peut correspondre à une primo-infection, à une infection initiale non primaire ou à une récurrence jusque-là méconnue. Une primo-infection survenant près du terme expose le nouveau-né au risque le plus élevé. Une récurrence au moment de l’accouchement entraîne un risque beaucoup plus faible, autour de 1 % dans les recommandations du CNGOF.³

Devant une lésion génitale, anale ou périnéale évocatrice pendant la grossesse, un prodrome ou un premier épisode, la personne enceinte doit être évaluée rapidement avec l’équipe obstétricale. En l’absence d’antécédent connu, le bilan associe une PCR HSV avec typage sur la lésion et, si elle modifie la décision obstétricale, une sérologie HSV spécifique de type par IgG. Les IgM ne sont pas utiles.

Le traitement curatif suit les recommandations HAS : valaciclovir 500 mg deux fois par jour pendant 5 jours, ou aciclovir 200 mg cinq fois par jour pendant 5 jours, pour un premier épisode non sévère ; valaciclovir 500 mg deux fois par jour pendant 3 jours, ou aciclovir 200 mg cinq fois par jour pendant 5 jours, pour une récurrence. Les formes sévères, disséminées ou neurologiques relèvent de l’aciclovir IV et d’une prise en charge spécialisée.⁷

Après un épisode pendant la grossesse, une prophylaxie antivirale est recommandée à partir de 36 SA ; elle peut commencer à 32 SA en cas de grossesse gémellaire ou de risque d’accouchement prématuré. Elle repose sur aciclovir 400 mg trois fois par jour ou valaciclovir 500 mg deux fois par jour jusqu’à l’accouchement. Pour un antécédent ancien sans récidive pendant la grossesse, la HAS ne formule pas de recommandation systématique : la décision est individualisée.

Situation au début du travail	Conduite obstétricale
Épisode initial suspecté ou confirmé pendant le travail, ou dans les 6 semaines précédant l’accouchement	Césarienne recommandée. Après rupture des membranes à terme, elle est réalisée si possible dans les 4 heures. Le traitement antiviral maternel est débuté ou poursuivi sans retarder la décision obstétricale.
Récurrence avec lésion ou prodrome	Décision avec l’équipe obstétricale. La césarienne est davantage discutée si les membranes sont intactes, en cas de prématurité ou de VIH ; une voie vaginale peut être envisagée après rupture prolongée des membranes à terme en l’absence de VIH.
Voie vaginale retenue malgré une récurrence	Éviter l’électrode de scalp et le pH au scalp. Limiter l’amniotomie aux indications obstétricales. Une extraction instrumentale n’est pas contre-indiquée par l’herpès à elle seule.
Antécédent d’herpès sans lésion ni prodrome	Pas d’indication obstétricale spécifique liée à l’herpès ; surveillance habituelle.

Nouveau-né exposé ou symptomatique

Un nouveau-né exposé relève d’une évaluation pédiatrique organisée dès la naissance. La HAS 2024 ne traite pas l’herpès néonatal ; les repères ci-dessous reprennent les recommandations CNGOF. Fièvre, refus de téter, vésicules, détresse respiratoire, léthargie, convulsions, signes de sepsis, saignement ou élévation des transaminases imposent d’évoquer un herpès néonatal, parfois sans lésion cutanée visible.³

Situation néonatale	Prélèvements et conduite	Traitement
Nouveau-né symptomatique ou herpès néonatal suspecté	PCR HSV sur lésions ou prélèvements périphériques, sang et liquide cérébrospinal selon le tableau. Les prélèvements ne doivent pas retarder la prise en charge.	Aciclovir IV débuté sans attendre les résultats : 60 mg/kg/jour en 3 injections.
Nouveau-né asymptomatique après récurrence maternelle	À 24 heures de vie : prélèvements périphériques et sang pour PCR. Si un prélèvement est positif, compléter le bilan, notamment par PCR du liquide cérébrospinal.	Décision pédiatrique selon les résultats et l’examen clinique.
Nouveau-né asymptomatique après épisode initial maternel proche du terme	À 24 heures de vie : prélèvements périphériques, sang et liquide cérébrospinal pour PCR.	Aciclovir IV présomptif dans l’attente des résultats, selon l’évaluation pédiatrique.
Herpès néonatal confirmé	Évaluer l’atteinte cutanéo-muqueuse, neurologique ou disséminée. En cas d’atteinte neurologique, contrôler la PCR du liquide cérébrospinal avant l’arrêt du traitement.	14 jours pour une forme cutanéo-muqueuse isolée ; 21 jours pour une forme neurologique ou disséminée. Après toute forme néonatale, aciclovir oral 300 mg/m²/jour en 3 prises pendant 6 mois est recommandé.

⁸

Prévention et annonce aux partenaires

L’herpès est fréquent, parfois silencieux, et peut être découvert longtemps après son acquisition. Un premier épisode identifié aujourd’hui ne prouve pas une contamination récente ; une récurrence ne prouve pas une nouvelle exposition. Ces éléments doivent être expliqués clairement lors de l’annonce.

Les rapports sexuels sont à éviter pendant les lésions et les prodromes, jusqu’à cicatrisation complète. En dehors des poussées, préservatifs et digues dentaires réduisent le risque de transmission. Un traitement suppressif peut être discuté lorsque les récidives sont fréquentes, douloureuses, anxiogènes ou qu’elles pèsent sur la sexualité du couple. Il diminue les poussées et l’excrétion virale, sans supprimer totalement le risque de transmission.

La consultation est l’occasion de proposer un dépistage VIH, syphilis, gonocoque, chlamydia et autres IST selon les pratiques et les sites exposés. Lorsque l’exposition au VIH le justifie, une information sur la PrEP et le traitement post-exposition doit être donnée. Devant une infection chez un enfant ou un adolescent, ou lorsqu’une contrainte est rapportée, l’évaluation recherche avec tact les éléments de violence sexuelle et organise la protection nécessaire.

Quand reconsulter rapidement ?

• douleur intense, impossibilité d’uriner, fièvre importante ou altération de l’état général ;
• atteinte de l’œil, baisse de vision, douleur oculaire ou photophobie ;
• céphalées intenses, raideur de nuque, confusion, trouble neurologique ;
• lésions très étendues, nécrotiques, persistantes ou aggravées malgré le traitement ;
• grossesse, surtout en fin de grossesse ;
• immunodépression connue, traitement immunosuppresseur, greffe, hémopathie ou VIH avec immunodépression sévère ;
• nouveau-né exposé ou symptomatique.

Livres utiles

Références

1. World Health Organization. Herpes simplex virus. Fact sheet. 30 May 2025. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/herpes-simplex-virus[↩][↩][↩]
2. Supplisson O, Visseaux B, Haim-Boukobza S, Boutolleau D, Alizon S, Burrel S, Sofonea MT. Seroprevalence of human herpes viruses in France, 2018–2022: a multilevel regression and poststratification approach. Infectious Diseases. 2024;56(11):931-945. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38946531/[↩]
3. Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Prévention et prise en charge de l’infection herpétique au cours de la grossesse et de l’accouchement. Recommandations pour la pratique clinique, 2017. https://cngof.fr/app/uploads/2023/06/RPC-CNGOF-herpes-grossesse-2017.pdf[↩][↩][↩]
4. Jaishankar D, Shukla D. Genital Herpes: Insights into Sexually Transmitted Infectious Disease. Microb Cell. 2016;3(9):438-450. doi:10.15698/mic2016.09.528. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5354570/[↩]
5. Patel R, et al. 2024 European guidelines for the management of genital herpes. International Union against Sexually Transmitted Infections, 2024. https://iusti.org/wp-content/uploads/2024/12/2024-European-guidelines-for-the-management-of-genital-herpes.pdf[↩]
6. Haute Autorité de Santé. Prise en charge thérapeutique du patient atteint d’herpès génital. Recommandation de bonne pratique. Mis en ligne le 2 décembre 2024. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3562501/fr/prise-en-charge-therapeutique-du-patient-atteint-d-herpes-genital[↩]
7. Haute Autorité de Santé. Prise en charge thérapeutique du patient atteint d’herpès génital. Recommandation de bonne pratique. 2024. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2024-11/prise_en_charge_therapeutique_du_patient_atteint_dherpes_genital_-_recommandations.pdf[↩][↩]
8. Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Prévention et prise en charge de l’infection herpétique au cours de la grossesse et de l’accouchement. Figure 5. Recommandations pour la pratique clinique, 2017. https://cngof.fr/app/uploads/2023/06/RPC-CNGOF-herpes-grossesse-2017.pdf[↩]