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Ce cours reprend un support présenté le 14 décembre 2013 dans le cadre du DIU de sexologie, sous l’intitulé « Le Transsexualisme », par Charlotte Leriche et Nicolas Morel-Journel. Le document d’origine utilisait les classifications, les protocoles hospitaliers et le vocabulaire alors en vigueur. Cette version 2026 conserve les repères historiques utiles et actualise le contenu à partir des recommandations de la HAS publiées le 18 juillet 2025 pour la prise en charge médicale des adultes trans. Le contenu porte sur les adultes ; les mineurs relèvent d’une évaluation spécifique et d’un cadre de recommandations distinct.1
La clinique de la transidentité associe identité de genre, rapport au corps, sexualité, santé mentale, hormonothérapie, chirurgie, droits, relations et qualité de vie. L’évaluation sexologique documente la demande de la personne, ses objectifs, ses symptômes, ses pratiques sexuelles, son anatomie, ses traitements, ses antécédents, les violences subies, les vulnérabilités actuelles et les ressources disponibles.
Un complément de lecture sur la santé sexuelle des personnes non binaires est disponible ici : Genre et orientation sexuelle : comment améliorer la santé sexuelle des personnes non-binaires ?
I) Repères de vocabulaire
1) Personnes trans
La HAS utilise le terme « personnes trans », tout en rappelant que le terme préféré par la personne concernée doit être respecté. Cette expression désigne les personnes dont l’identité de genre diffère du genre assigné à la naissance. En consultation, les données utiles comprennent le prénom d’usage, les pronoms, l’identité de genre, les termes anatomiques acceptés, la confidentialité souhaitée et le degré de dévoilement dans l’entourage.2
Le terme « transsexualisme » appartient au vocabulaire nosographique ancien. Il renvoie à une période où l’identité trans était décrite dans un cadre médico-psychiatrique centré sur le diagnostic, l’évaluation préalable et l’accès conditionné aux traitements. Les formulations actuellement utilisées sont « transidentité », « incongruence de genre » et « dysphorie de genre », selon que l’on parle de l’identité, de la discordance entre genre vécu et genre assigné, ou de la souffrance associée.
2) Incongruence de genre
La CIM-11 classe l’incongruence de genre dans le chapitre consacré à la santé sexuelle. L’OMS justifie ce déplacement par la nécessité de maintenir l’accès aux soins liés à la transition et de réduire la psychiatrisation de l’identité trans.3
L’incongruence de genre correspond à une discordance persistante entre le genre vécu et le genre assigné à la naissance. Elle peut conduire à une transition sociale, administrative, hormonale, chirurgicale, vocale, dermatologique, esthétique ou sexuelle. Les besoins exprimés varient selon l’âge, l’histoire corporelle, l’environnement social, les symptômes présents et les objectifs de la personne.
3) Dysphorie de genre
La dysphorie de genre désigne la souffrance associée à l’incongruence de genre. Cette souffrance peut concerner le corps, l’apparence, la voix, les caractères sexuels, les règles, les érections, les rapports sexuels, l’état civil, le prénom, le regard social, les violences, le rejet familial ou les obstacles d’accès aux soins.
La consultation décrit séparément l’identité de genre, l’intensité de la dysphorie, les attentes de transition, les symptômes actuels et les besoins médicaux. Cette séparation limite les confusions entre identité, souffrance subjective, demande sociale, demande hormonale et demande chirurgicale.
II) Histoire médicale des classifications
L’histoire médicale de la transidentité a longtemps été écrite dans des cadres médico-légaux, psychiatriques, psychanalytiques, endocrinologiques et chirurgicaux. Elle comprend les descriptions du XIXe siècle, les catégories de Krafft-Ebing, les lectures psychanalytiques, les travaux de Magnus Hirschfeld, la distinction entre transsexualisme et travestissement chez Harry Benjamin, les premières chirurgies d’affirmation de genre et les protocoles français d’équipes hospitalières.
Cette histoire explique la persistance de notions comme trouble, diagnostic, protocole, évaluation psychiatrique préalable, expérience de vie réelle, décision collégiale et critères d’authenticité diagnostique. Ces termes correspondent aux pratiques de sélection d’une période. Les recommandations récentes décrivent une approche fondée sur l’information, l’autonomie, l’évaluation individualisée, la pluridisciplinarité selon les besoins et la modularité des parcours.2
III) Consultation initiale
1) Données à recueillir
La première consultation précise le prénom utilisé, les pronoms, les mots acceptés pour parler du corps, le motif de consultation, les attentes, les inquiétudes, les antécédents de soins, les traitements en cours, les automédications, les antécédents médico-chirurgicaux, la santé mentale, les consommations, la situation sociale, les violences subies, la sexualité, les objectifs de transition et les contraintes de calendrier.
L’évaluation clinique décrit la demande, les contraintes médicales et les priorités de la personne. Lorsqu’une transition sociale, hormonale, chirurgicale, vocale, sexuelle ou administrative est demandée, l’information porte sur les bénéfices attendus, les risques, les alternatives, les délais, les conditions de suivi et les conséquences possibles sur la fertilité, la sexualité et la vie relationnelle.
L’examen physique se propose lorsqu’il répond à une question clinique précise : douleur, saignement, lésion, symptôme urinaire, symptôme génital, dépistage, suivi postopératoire ou surveillance d’un organe présent. Il nécessite une explication préalable, un accord explicite, la possibilité d’interrompre l’examen et le respect des termes anatomiques acceptés par la personne.
2) Consentement
Le consentement repose sur une information compréhensible concernant les effets attendus, les délais, les effets réversibles, partiellement réversibles ou irréversibles, les effets indésirables, les incertitudes, les alternatives, les conséquences sur la fertilité, les contraintes de suivi et les possibilités d’arrêt ou d’ajustement.
Les Standards of Care version 8 de la WPATH décrivent une prise en charge individualisée et interdisciplinaire selon la situation. Cette prise en charge se construit autour des objectifs de la personne, de sa sécurité clinique et de sa capacité de décision.4
3) Santé mentale
L’évaluation psychique recherche une anxiété, une dépression, des idées suicidaires, des psychotraumatismes, des addictions, des troubles alimentaires, un isolement, des violences, une précarité, des difficultés neurodéveloppementales et une altération éventuelle de la capacité à consentir aux soins demandés. Lorsqu’une souffrance psychique est présente, elle appelle une prise en charge clinique, une estimation du risque et une organisation du suivi.
L’évaluation tient compte du stress minoritaire, de la stigmatisation, des discriminations, des violences et des obstacles d’accès aux soins. Un trouble psychique concomitant nécessite une analyse de la situation clinique, du risque, du consentement et des soins psychiatriques ou psychologiques indiqués, sans transformer la demande de transition en validation psychiatrique générale.2
IV) Parcours de transition
La transition sociale peut concerner le prénom d’usage, les pronoms, l’expression de genre, les vêtements, la coiffure, la voix, les espaces de socialisation, le couple, la famille, les études et le travail. La transition administrative concerne le changement de prénom et la modification de la mention du sexe à l’état civil pour les personnes majeures ou mineures émancipées.56
La transition médicale peut comprendre une hormonothérapie, une épilation, un accompagnement vocal, une mastectomie masculinisante, une augmentation mammaire, une chirurgie génitale, une chirurgie faciale, une kinésithérapie, des soins dermatologiques, un suivi gynécologique, urologique, proctologique, sexologique ou psychologique. L’indication dépend de l’anatomie, des symptômes, des objectifs, du niveau de risque, des résultats attendus et de l’expertise disponible.
Certains parcours comportent uniquement une transition sociale ou administrative. D’autres associent hormones, chirurgies et soins fonctionnels. Une interruption, une modification de trajectoire, une détransition ou une retransition doit conduire à réévaluer les objectifs, les effets des traitements déjà reçus, les besoins somatiques et psychiques et la continuité des soins.1
V) Hormonothérapie d’affirmation de genre
L’hormonothérapie d’affirmation de genre nécessite une prescription et une surveillance par des professionnels formés. Les recommandations de l’Endocrine Society et de la HAS décrivent l’évaluation initiale, l’information sur la fertilité, la surveillance clinique et biologique et l’adaptation du traitement au terrain médical.72
1) Évaluation initiale
Le bilan initial recueille les antécédents personnels et familiaux, les traitements, les automédications, le tabac, la tension artérielle, le poids, le risque cardiovasculaire et thromboembolique, les migraines, les antécédents hépatiques, l’acné, l’alopécie, les pathologies hormonodépendantes, les antécédents psychiatriques, la fertilité, la contraception, les attentes corporelles et les symptômes sexuels.
La préservation de la fertilité doit être proposée avant tout traitement susceptible d’altérer la spermatogenèse, la fonction ovarienne ou les possibilités ultérieures de recueil de gamètes, en particulier avant une gonadectomie. L’information précise les techniques disponibles, les délais, les limites, les coûts éventuels, les contraintes administratives et la possibilité de refuser cette démarche.
L’automédication hormonale expose à des dosages inadaptés, à des produits non contrôlés, à des interactions et à une absence de surveillance. Une démarche de réduction des risques consiste à identifier les molécules utilisées, les doses, les voies d’administration, les effets indésirables et les examens de suivi nécessaires.
2) Traitements féminisants
Les traitements féminisants reposent sur l’estradiol, souvent associé à un antiandrogène ou à un freinage de la production gonadique de testostérone. La voie transdermique peut être utilisée en cas de facteurs de risque thromboembolique ou cardiovasculaire. Les objectifs du traitement sont cliniques et biologiques : obtenir les effets recherchés, maintenir une exposition hormonale cohérente, surveiller la tolérance et prévenir les complications.
Les effets attendus comprennent une diminution des érections spontanées, une baisse du volume testiculaire, une diminution de la masse musculaire, une redistribution de la masse grasse, une peau moins grasse et un développement mammaire variable. La pilosité corporelle peut diminuer partiellement. La pilosité faciale répond mal au traitement hormonal et nécessite souvent une épilation laser ou électrique. La voix relève d’un travail orthophonique, phoniatrique ou chirurgical.
L’acétate de cyprotérone a longtemps été utilisé comme antiandrogène. Son usage doit intégrer le risque de méningiome et les recommandations de l’ANSM : indication réévaluée chaque année, posologie minimale efficace, prudence avec les expositions prolongées et fortes doses, IRM cérébrale en début de traitement, renouvellement de l’IRM à cinq ans puis tous les deux ans si l’IRM à cinq ans est normale, arrêt définitif en cas de méningiome.8
3) Traitements masculinisants
Les traitements masculinisants reposent sur la testostérone, par voie injectable ou transdermique. Les effets attendus comprennent une voix plus grave, une augmentation de la pilosité, une augmentation de la masse musculaire, une redistribution de la masse grasse, une augmentation possible de la libido, une augmentation du volume du clitoris, une aménorrhée et une acné.
Les effets irréversibles ou partiellement irréversibles comprennent la voix grave, la pilosité terminale, l’alopécie androgénétique et l’augmentation du volume du clitoris. La surveillance porte sur la tension artérielle, l’hématocrite, les symptômes cardiovasculaires, l’acné, l’alopécie, les douleurs pelviennes, les saignements persistants, l’humeur et les objectifs de la personne. La HAS signale la polyglobulie comme point de surveillance sous testostérone.2
La testostérone n’est pas une contraception. Une personne ayant un utérus et des ovaires peut ovuler malgré l’aménorrhée. Une contraception doit être proposée en cas de rapports exposant à une grossesse, selon les souhaits, les contre-indications et la tolérance.2
VI) Chirurgies et soins d’affirmation de genre
Les chirurgies d’affirmation de genre comprennent la mastectomie masculinisante, l’augmentation mammaire, l’hystérectomie, l’ovariectomie, l’orchidectomie, la vaginoplastie, la vulvoplastie, la métoïdioplastie, la phalloplastie, la chirurgie faciale, la chondrolaryngoplastie et la chirurgie vocale. L’indication dépend de la demande, de l’anatomie, des risques, du résultat attendu, des contraintes postopératoires et de l’expertise de l’équipe.
L’information préopératoire précise les objectifs réalistes, les cicatrices, les complications, les reprises chirurgicales possibles, les soins locaux, la douleur, la sensibilité, la sexualité, la fertilité, la fonction urinaire, les dilatations après vaginoplastie, la contraception après certaines chirurgies et le suivi à long terme.
Le résultat sexuel se juge à partir du plaisir, de l’orgasme, de la sensibilité, de la pénétration lorsqu’elle est souhaitée, de la masturbation, de la dysphorie corporelle, du confort dans l’intimité et de la confiance relationnelle. Une consultation sexologique peut préparer la chirurgie, accompagner la reprise sexuelle et traiter des douleurs, des difficultés de désir, des difficultés d’excitation ou des troubles de l’orgasme.
VII) Santé sexuelle
1) Anatomie, pratiques et risques
La consultation distingue l’identité de genre, l’orientation sexuelle, les pratiques sexuelles, les organes présents, les traitements, les douleurs, le plaisir et les risques infectieux. Une femme trans peut avoir une prostate, des testicules ou un néovagin selon son parcours. Un homme trans peut avoir une vulve, un vagin, un col, un utérus, des ovaires, un pénis après métoïdioplastie ou un pénis après phalloplastie. Une personne non binaire peut souhaiter une terminologie anatomique spécifique.
L’entretien sexologique explore les partenaires, les pratiques, les sites exposés, les protections utilisées, les douleurs, les objectifs contraceptifs, l’indication éventuelle de PrEP, les dépistages déjà réalisés, les antécédents d’IST, les violences, la gêne corporelle pendant les rapports et le retentissement relationnel.
2) IST, VIH, PrEP
Le dépistage des IST suit l’anatomie, les pratiques et les sites exposés. Selon la situation, il peut associer un prélèvement urinaire ou urétral, un prélèvement vaginal ou néovaginal selon la chirurgie, un prélèvement anal, un prélèvement pharyngé et des sérologies VIH, syphilis et hépatites. Les recommandations françaises ANRS-MIE/CNS/HAS actualisées en 2025 servent de référence pour la prise en charge des IST.9
La PrEP doit être proposée devant un risque significatif d’exposition au VIH, quels que soient le genre et l’orientation sexuelle. Les recommandations françaises citent les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les personnes trans ayant plusieurs partenaires avec relations anales non protégées par préservatif parmi les indications fortes du TDF/FTC en première intention. Le cabotégravir injectable à libération prolongée constitue une alternative lorsque la PrEP orale est contre-indiquée ou difficile à utiliser dans de bonnes conditions.10
3) Dépistages selon les organes présents
Les dépistages carcinologiques suivent les organes présents et les recommandations générales. Une personne ayant un col relève du dépistage du cancer du col, quel que soit son genre à l’état civil. Une personne ayant une prostate conserve un risque prostatique, y compris après chirurgie génitale féminisante lorsque la prostate est laissée en place. Une personne ayant du tissu mammaire relève d’une surveillance adaptée à l’âge, aux facteurs de risque, à l’histoire hormonale et aux gestes chirurgicaux déjà réalisés.2
Le changement d’état civil peut perturber les convocations aux dépistages organisés. Les situations à repérer concernent notamment le col chez un homme trans ou une personne non binaire, la prostate chez une femme trans, le tissu mammaire après traitement hormonal ou chirurgie thoracique, ainsi que l’utérus et les ovaires conservés. Après hystérectomie totale avec ablation du col, le dépistage cervico-utérin systématique n’a plus le même objet ; les symptômes pelviens, les douleurs, les saignements ou les antécédents de lésion cervicale imposent une analyse clinique spécifique.
VIII) Droits et cadre légal
Le changement de prénom se demande à l’officier d’état civil. La modification de la mention du sexe à l’état civil relève du tribunal judiciaire pour les personnes majeures ou mineures émancipées. La preuve peut être apportée par tous moyens. Aucun traitement médical, aucune chirurgie et aucune stérilisation ne peuvent être exigés pour obtenir la modification de la mention du sexe à l’état civil.56
L’article 225-4-13 du Code pénal sanctionne les pratiques, comportements ou propos répétés visant à modifier ou réprimer l’orientation sexuelle ou l’identité de genre, vraie ou supposée, lorsqu’ils altèrent la santé physique ou mentale.11
Les discriminations dans le soin peuvent prendre la forme d’un refus de prise en charge, d’une curiosité non pertinente, d’un mégenrage répété, d’une exigence injustifiée de courrier psychiatrique, d’un refus de dépistage en raison de l’état civil, d’une méconnaissance des organes à dépister ou d’une interruption de traitement hormonal sans relais.
IX) Place du sexologue
Le sexologue intervient dans l’analyse de la demande, le rapport au corps, le retentissement de la dysphorie sur l’intimité, les douleurs sexuelles, le désir, l’excitation, l’orgasme, le couple, la reprise sexuelle après chirurgie, la prévention des IST, la contraception, l’infertilité, les violences sexuelles, l’estime de soi et la communication avec les partenaires.
Les motifs fréquents de consultation comprennent la dyspareunie avec vagin sous testostérone, la reprise sexuelle après mastectomie, la douleur après vaginoplastie, l’utilisation de dilatateurs, la gêne autour d’un néovagin ou d’un pénis reconstruit, la baisse de libido sous traitement, le choix d’un préservatif ou d’un lubrifiant, l’indication de PrEP et le rejet corporel pendant les rapports.
Les douleurs génitales s’évaluent selon l’anatomie et le contexte. Les causes possibles comprennent une sécheresse ou une atrophie vaginale sous testostérone, une cicatrice douloureuse, une vestibulodynie, une contracture du plancher pelvien, une complication postopératoire, une infection, une dermatose, une douleur anale, une douleur prostatique, une douleur liée aux dilatations, un trouble de lubrification ou une irritation par produits locaux. Le traitement dépend de la cause identifiée et peut associer lubrifiants, hydratants, estrogènes locaux si indiqués et acceptés, kinésithérapie pelvi-périnéale, traitement dermatologique, traitement anti-infectieux, adaptation des pratiques ou avis chirurgical.
Les points de sécurité en consultation sont le vocabulaire choisi par la personne, la capacité de consentement, les objectifs de transition, l’information sur les effets des traitements, la fertilité, la contraception, la surveillance hormonale, les dépistages selon les organes présents, la prévention des IST, les douleurs sexuelles et les discriminations dans le soin.
Références
- https://www.has-sante.fr/jcms/p_3636735/fr/transidentite-prise-en-charge-de-l-adulte[↩][↩]
- https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2025-07/transidentite_prise_en_charge_de_ladulte_-_recommandations.pdf[↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩]
- https://www.who.int/standards/classifications/frequently-asked-questions/gender-incongruence-and-transgender-health-in-the-icd[↩]
- https://wpath.org/publications/soc8/[↩]
- https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F885[↩][↩]
- https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F34826[↩][↩]
- https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/gender-dysphoria-gender-incongruence[↩]
- https://ansm.sante.fr/actualites/androcur-et-generiques-acetate-de-cyproterone-50-mg-et-100-mg-et-risque-de-meningiome-lansm-publie-des-recommandations-pour-la-prise-en-charge-des-patients[↩]
- https://anrs.fr/actualites/actualites/recommandations-de-prise-en-charge-des-ist/[↩]
- https://www.has-sante.fr/jcms/p_3536924/fr/traitement-preventif-pre-exposition-de-l-infection-par-le-vih-recommandations[↩]
- https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000049531905[↩]
