Ulcérations génitales rares : chancre mou et donovatose
Le chancre mou et la donovatose, aussi appelée granulome inguinal, sont deux causes rares d’ulcération génitale ou péri-anale. En France, une ulcération impose d’abord un examen clinique et la recherche des diagnostics plus fréquents, en particulier une infection herpétique, la syphilis et les autres infections sexuellement transmissibles selon les sites exposés. Une exposition ou un séjour dans une zone de circulation de ces infections peut orienter la démarche, sans toutefois permettre d’établir le diagnostic.
Points clefs
- Une ulcération génitale douloureuse, profonde et purulente, associée à une adénopathie inguinale inflammatoire, peut évoquer un chancre mou.
- Une ulcération rouge, peu douloureuse ou indolore, qui saigne facilement et augmente progressivement sans adénopathie régionale typique, peut évoquer une donovatose.
- La PCR de l’herpès sur la lésion, la recherche de syphilis et le test VIH font partie du bilan initial d’une ulcération génitale.
- Ces infections nécessitent de coordonner le prélèvement avec le laboratoire ou de solliciter un avis spécialisé, car les examens spécifiques ne sont pas disponibles partout.
- Le traitement, la prise en charge des partenaires et le suivi dépendent du diagnostic retenu, de la grossesse, de l’allaitement, de l’immunodépression et de l’évolution clinique.
Chancre mou
Agent infectieux, transmission et contexte
Le chancre mou, ou chancroïde, est une infection due à Haemophilus ducreyi. Cette bactérie se transmet lors d’un contact sexuel avec une lésion ou des sécrétions infectées. L’infection est devenue rare dans la plupart des pays à haut revenu. Elle persiste dans certaines régions d’Afrique et des Caraïbes et doit être envisagée après une exposition compatible, y compris lors d’un séjour ou d’un contact sexuel dans une zone concernée. 1
Tableau clinique
L’incubation est habituellement courte, souvent de trois à sept jours. Le tableau associe une ou plusieurs ulcérations génitales douloureuses, à fond purulent, aux bords irréguliers et peu indurés. Une adénopathie inguinale inflammatoire peut apparaître ; elle peut évoluer vers un bubon fluctuant puis se fistuliser. La douleur, la dysurie, le phimosis, l’importance des lésions et l’état immunitaire modifient la présentation clinique. 1
Diagnostic
Le diagnostic est délicat : la culture requiert un milieu spécialisé, rarement disponible, dont la sensibilité est inférieure à 80 %. Les laboratoires peuvent proposer une PCR ciblée, mais il n’existe pas de test commercial standardisé partout. Le diagnostic de chancroïde reste donc clinique et microbiologique : il associe une ulcération compatible, l’absence d’argument pour une syphilis sur une sérologie réalisée au moins sept jours après le début de l’ulcération, et l’absence d’herpès documenté par PCR sur la lésion. Un prélèvement de la lésion pour la recherche d’H. ducreyi se discute avec le microbiologiste ou un centre spécialisé. 1
La recherche de syphilis, d’herpès génital et d’infection VIH s’intègre au bilan d’une ulcération génitale. La recherche d’autres IST est adaptée aux pratiques sexuelles, aux sites exposés et aux symptômes associés.
Traitement, partenaires et suivi
| Situation | Conduite pratique | Traitement ou adaptation |
|---|---|---|
| Chancre mou non compliqué | Prélever la lésion avant l’antibiothérapie lorsque cela est possible. Organiser le bilan d’IST associé. | Ceftriaxone 250 mg par voie intramusculaire en dose unique, ou azithromycine 1 g par voie orale en dose unique. La ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour pendant trois jours et l’érythromycine base 500 mg trois fois par jour pendant sept jours sont des alternatives. |
| Grossesse ou allaitement | Prendre un avis spécialisé et vérifier les traitements associés. | Privilégier un macrolide ou la ceftriaxone. La ciprofloxacine est évitée pendant la grossesse et l’allaitement. |
| Adénopathie inguinale fluctuante | Réexaminer rapidement. Rechercher une suppuration et une douleur importante. | Une aspiration ou un drainage peut être nécessaire pour soulager le bubon et limiter la fistulisation. |
| Partenaire sexuel | Examiner les partenaires ayant eu un contact sexuel dans les dix jours précédant le début des symptômes. | Traiter les partenaires concernés, même s’ils ne présentent pas de symptôme. |
| VIH ou immunodépression | Programmer une réévaluation rapprochée. | La cicatrisation peut être plus lente et les échecs thérapeutiques plus fréquents. |
Une consultation de contrôle est organisée trois à sept jours après le début du traitement. La douleur et la suppuration doivent commencer à diminuer en quelques jours ; une amélioration objective est attendue en une semaine. Une grande ulcération, une adénopathie suppurée, une persistance des symptômes, une nouvelle exposition ou une incertitude diagnostique justifient une réévaluation plus précoce. 1
Donovatose ou granulome inguinal
Agent infectieux et contexte
La donovatose, ou granulome inguinal, est une infection due à Klebsiella granulomatis, anciennement dénommée Calymmatobacterium granulomatis. Elle constitue une cause rare d’ulcération génitale. Des cas sont décrits en Inde, en Afrique australe, dans certaines régions d’Amérique du Sud et de Papouasie-Nouvelle-Guinée. La transmission est principalement sexuelle ; des transmissions non sexuelles et périnatales ont été rapportées. 2
Tableau clinique et évolution
L’incubation est variable, habituellement comprise entre une semaine et plusieurs semaines. La lésion est souvent peu douloureuse ou indolore, rouge vif, d’aspect granulomateux et saigne facilement au contact. Elle augmente progressivement par extension locale. Les adénopathies régionales sont inhabituelles ; une pseudo-adénopathie peut résulter d’un granulome sous-cutané. Sans traitement, l’atteinte peut devenir étendue, destructrice, surinfectée ou responsable d’un lymphœdème génital. 2
Diagnostic
Le diagnostic repose sur un prélèvement tissulaire ou une biopsie. L’examen direct ou l’histologie peut montrer les corps de Donovan, inclusions intracytoplasmiques caractéristiques. La culture est difficile et les techniques moléculaires ne sont pas standardisées en pratique courante. Une ulcération chronique qui ne cicatrise pas sous traitement impose également d’écarter une tumeur cutanée ou muqueuse par un prélèvement adapté. 3
Traitement, partenaires et suivi
| Situation | Conduite pratique | Traitement ou adaptation |
|---|---|---|
| Donovatose confirmée ou fortement suspectée | Obtenir un prélèvement tissulaire si possible et organiser le suivi jusqu’à cicatrisation complète. | Les recommandations CDC retiennent l’azithromycine 1 g une fois par semaine ou 500 mg par jour, pendant au moins trois semaines et jusqu’à cicatrisation complète. Les recommandations australiennes retiennent 1 g une fois par semaine pendant au moins quatre semaines. Une prise en charge spécialisée est indiquée. |
| Alternative documentée ou avis spécialisé | Vérifier les contre-indications, la grossesse et la sensibilité clinique. | Doxycycline 100 mg deux fois par jour, érythromycine base 500 mg quatre fois par jour ou triméthoprime-sulfaméthoxazole double dose deux fois par jour, au moins trois semaines et jusqu’à cicatrisation complète. |
| Réponse insuffisante après les premiers jours | Réévaluer le diagnostic, l’observance, une surinfection et la nécessité d’une biopsie. | Un second antibiotique peut être associé sur avis spécialisé. |
| Grossesse ou allaitement | Organiser un avis spécialisé sans retarder la prise en charge. | Azithromycine ou érythromycine. La doxycycline est évitée pendant la grossesse. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est évité au troisième trimestre et pendant l’allaitement. |
| Partenaire sexuel | Examiner les partenaires exposés dans les soixante jours précédant le début des symptômes. Les recommandations australiennes proposent de rechercher les partenaires des six mois précédents. | Chez une personne asymptomatique, la décision de traiter relève d’une évaluation spécialisée, l’efficacité d’un traitement empirique n’étant pas établie. |
Le contrôle clinique évalue la réduction progressive des lésions et leur cicatrisation complète. Les recommandations australiennes prévoient une réévaluation à J7, en fin de traitement, puis à trois mois. Une récidive tardive peut survenir six à dix-huit mois après une amélioration initiale. Une lésion persistante, récidivante ou suspecte justifie un nouveau prélèvement ou une biopsie afin d’écarter une surinfection ou une tumeur cutanée ou muqueuse. 2 3
Conduite diagnostique devant une ulcération génitale
Une ulcération génitale ou péri-anale justifie un examen attentif de la peau, des muqueuses, des aires ganglionnaires et des autres sites symptomatiques. La douleur, la durée d’évolution, les traitements déjà reçus, les pratiques sexuelles, les sites exposés et les expositions géographiques orientent les prélèvements. La PCR sur la lésion recherche l’herpès ; la syphilis est recherchée par sérologie, complétée par un prélèvement de lésion lorsqu’il est disponible ; le test VIH est proposé. La présence de signes généraux, d’une douleur intense, d’une grossesse, d’une immunodépression, d’un enfant concerné ou d’un diagnostic incertain justifie une évaluation spécialisée rapide. 4
Retentissement sexuel, relationnel et prévention
Une ulcération génitale peut entraîner douleur, évitement des rapports, inquiétude sur la contagion, peur du regard de l’autre et difficultés à en parler à un ou une partenaire. La consultation réserve un temps à l’information sur le diagnostic, les délais de contagiosité, la protection pendant les rapports, les partenaires à prévenir et les modalités de reprise de la sexualité. Les rapports sont différés jusqu’à la disparition des lésions et la fin du traitement ; la durée exacte dépend du diagnostic et de l’évolution clinique.
Le préservatif externe ou interne et la digue dentaire réduisent le risque de nombreuses IST sans supprimer complètement le risque lorsqu’une lésion cutanée ou muqueuse reste exposée. La prévention associe aussi le dépistage adapté, la vaccination contre l’hépatite B, l’information sur la prévention du VIH et une attention particulière aux personnes ayant des pratiques ou une anatomie qui rendent certains prélèvements nécessaires.
Quand réévaluer rapidement ?
- Une douleur qui augmente, de la fièvre, une dysurie marquée ou une difficulté à uriner nécessite une réévaluation rapide.
- Une adénopathie inguinale fluctuante, une extension rapide des lésions, une nécrose ou des signes de surinfection imposent un nouvel examen.
- L’absence d’amélioration après le traitement, une lésion qui persiste ou récidive et toute incertitude diagnostique justifient des prélèvements complémentaires ou un avis spécialisé.
Livres utiles
Référence
Ouvrage médical sur les infections sexuellement transmissibles et leurs diagnostics différentiels dermatologiques, muqueux et génitaux.
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Références
- Centers for Disease Control and Prevention. Chancroid – STI Treatment Guidelines. 2021. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/chancroid.htm[↩][↩][↩][↩][↩]
- Centers for Disease Control and Prevention. Donovanosis – STI Treatment Guidelines. 2021. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/donovanosis.htm[↩][↩][↩][↩]
- Australian STI Management Guidelines. Donovanosis. 2026. https://sti.guidelines.org.au/sexually-transmissible-infections/donovanosis/[↩][↩][↩]
- World Health Organization. Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections. 2021. https://www.who.int/publications/i/item/9789240024168[↩]
