Vaginose bactérienne et Gardnerella vaginalis
La vaginose bactérienne est une dysbiose du microbiote vaginal. Elle associe une diminution relative des lactobacilles et une augmentation d’une flore anaérobie polymicrobienne dans laquelle Gardnerella vaginalis est fréquemment retrouvée. L’appellation ancienne « vaginose à Gardnerella » demeure largement utilisée dans les cours, les dossiers et certains comptes rendus. Le terme de vaginose bactérienne décrit l’ensemble du microbiote vaginal concerné.1
Le microbiote vaginal dominé par les lactobacilles maintient habituellement un pH acide, souvent entre 3,8 et 4,5. Les lactobacilles produisent notamment de l’acide lactique et participent à la compétition écologique avec d’autres bactéries. Lorsque cette protection diminue, le pH augmente et des bactéries anaérobies peuvent devenir prédominantes, notamment Gardnerella spp., Fannyhessea vaginae, anciennement Atopobium vaginae, Prevotella, Mobiluncus, Megasphaera ou Sneathia selon les études et les méthodes d’analyse.2
Les recommandations décrivent la vaginose bactérienne comme une dysbiose vaginale influencée par des déterminants sexuels et comportementaux. Les nouveaux partenaires, les partenaires multiples, les rapports entre femmes ou entre personnes avec vagin, le non-usage de préservatif dans certaines études, les douches vaginales et les produits intravaginaux irritants sont associés à un risque accru de vaginose. Les bactéries associées à la vaginose peuvent être partagées entre partenaires ; la conduite à tenir lors de récidives avec un partenaire régulier est précisée dans la section consacrée au traitement.3
Symptômes et retentissement sexuel
La vaginose bactérienne peut être asymptomatique. Lorsqu’elle est symptomatique, elle donne le plus souvent des pertes vaginales fluides, homogènes, gris-blanc, avec une odeur d’amines souvent décrite comme une odeur de poisson. L’odeur peut être plus marquée après un rapport sexuel ou pendant les règles. Le prurit, les brûlures et l’irritation peuvent exister. Des signes inflammatoires francs, une douleur pelvienne, un saignement, une lésion ou une fièvre orientent vers un autre diagnostic ou une complication associée.
En sexologie, l’odeur, les pertes et les récidives peuvent retentir sur la confiance corporelle, le désir, les rapports oraux, la pénétration, l’intimité et la relation de couple. L’entretien recherche une douleur, une dyspareunie, une vulvodynie, une anxiété centrée sur l’odeur ou les sécrétions, une gêne dans la communication avec le ou la partenaire et une automédication locale répétée. En présence de prurit, de brûlures ou de dyspareunie, l’examen clinique et les prélèvements permettent notamment de distinguer une vaginose bactérienne d’une candidose vulvovaginale ou d’une infection à Trichomonas vaginalis. Lorsque la douleur persiste après le traitement d’une cause infectieuse, l’évaluation des dyspareunies et vulvodynies devient pertinente.
Diagnostic
La présence isolée de Gardnerella vaginalis ne suffit pas à diagnostiquer une vaginose, car cette bactérie peut être retrouvée chez des personnes sans vaginose. En médecine générale, le diagnostic commence par l’interrogatoire, l’examen au spéculum lorsqu’il est accepté, et la recherche de signes orientant vers une cervicite, une IST, une candidose, une trichomonase, une dermatose vulvaire ou une pathologie pelvienne. Lorsque le tableau est typique et qu’il n’existe pas de signe d’alerte, un traitement probabiliste peut être proposé. En cas de doute, de tableau atypique, de grossesse, de récidive, d’échec thérapeutique ou de suspicion d’IST associée, un prélèvement vaginal prescrit au laboratoire permet de documenter la flore et de rechercher les diagnostics différentiels utiles.1
Les critères d’Amsel décrivent la logique diagnostique classique. Ils comprennent quatre éléments : pertes vaginales homogènes et fines, pH vaginal supérieur à 4,5, odeur d’amines après ajout d’hydroxyde de potassium à 10 %, appelée whiff test, et présence de cellules indicatrices ou clue cells à l’examen microscopique. Une vaginose bactérienne est habituellement retenue lorsque trois critères sur quatre sont présents. En cabinet non équipé pour la microscopie, ces critères servent surtout de repère théorique. La conduite pratique repose sur la clinique, l’examen au spéculum si nécessaire et le prélèvement vaginal au laboratoire lorsque le contexte le justifie.
Le score de Nugent est un score de laboratoire réalisé sur une coloration de Gram. Il attribue un score de 0 à 10 selon l’équilibre entre morphotypes de lactobacilles, morphotypes de type Gardnerella/Bacteroides et bacilles incurvés de type Mobiluncus. Un score de 0 à 3 correspond à une flore dominée par les lactobacilles, un score de 4 à 6 à une flore intermédiaire et un score de 7 à 10 à une vaginose bactérienne. La classification de Hay-Ison est une lecture simplifiée de la coloration de Gram, utile pour classer une flore normale, intermédiaire ou compatible avec une vaginose. Ces scores ont surtout un intérêt lorsqu’un laboratoire les réalise et les interprète correctement.2
Les diagnostics différentiels deviennent prioritaires devant des symptômes atypiques, des signes inflammatoires marqués, une douleur, des saignements, une grossesse, une récidive rapide ou un échec de traitement. Les principales situations à distinguer sont la candidose vulvovaginale, la trichomonase, les cervicites à Chlamydia trachomatis, gonocoque ou Mycoplasma genitalium, la vaginite inflammatoire ou aérobie, les pertes physiologiques et les dermatoses vulvaires. Selon le contexte, le dépistage des IST doit être adapté aux sites exposés et aux pratiques sexuelles.4
Traitement
Le traitement est indiqué lorsqu’une vaginose bactérienne est symptomatique ou lorsqu’une situation clinique particulière le justifie. Il vise à soulager les pertes, l’odeur et l’inconfort, à limiter les complications associées et à vérifier les diagnostics différentiels lorsque le tableau est atypique. Chez une personne asymptomatique, le dépistage et le traitement systématiques ne sont pas recommandés. La conduite peut être individualisée dans certaines situations obstétricales ou avant un geste invasif, précisées dans le tableau ci-dessous.512
Traitement initial
| Situation | Conduite à tenir | Traitement |
|---|---|---|
| Vaginose symptomatique, hors grossesse. | Traiter après recherche de douleur pelvienne, fièvre, saignement, cervicite ou autre signe d’alerte. Prescrire un prélèvement vaginal au laboratoire en cas de doute, de tableau atypique, de récidive, d’échec thérapeutique ou de suspicion d’IST associée. | Schéma oral de référence : métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours. Options locales : métronidazole gel 0,75 %, 5 g par voie vaginale une fois par jour pendant 5 jours, ou crème de clindamycine 2 %, 5 g par voie vaginale au coucher pendant 7 jours. Schémas monodose : métronidazole 2 g ou secnidazole 2 g. L’IUSTI les classe parmi les alternatives et rapporte une efficacité clinique moindre que les schémas prolongés. L’OMS recommande le métronidazole 400 ou 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours.25 |
| Vaginose asymptomatique. | Ne pas dépister ni traiter systématiquement en population générale. Rechercher un antécédent d’accouchement prématuré spontané ou de perte du deuxième trimestre, ainsi qu’un geste gynécologique invasif ou diagnostique programmé. | Le CDC ne recommande pas le dépistage systématique pendant la grossesse pour prévenir la prématurité, indépendamment du niveau de risque. L’IUSTI retient le traitement d’une microscopie directe positive chez certaines personnes enceintes ayant un antécédent obstétrical à risque et avant un geste gynécologique invasif ou diagnostique. Cette indication repose sur le contexte clinique et un résultat microbiologique interprétable.12 |
Situations particulières
| Situation | Conduite à tenir | Traitement ou adaptation |
|---|---|---|
| Grossesse symptomatique. | Traiter une vaginose symptomatique. Rechercher une autre cause de pertes, une cervicite et une IST selon les symptômes et les expositions. | Le métronidazole 400 ou 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours est le schéma proposé par l’OMS, y compris pendant la grossesse. Le CDC retient aussi le métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours ; le gel de métronidazole 0,75 % pendant 5 jours et la crème de clindamycine 2 % pendant 7 jours peuvent être utilisés. Le tinidazole est évité. Les données de sécurité du secnidazole pendant la grossesse restent insuffisantes.51 |
| Allaitement. | Choisir le schéma avec la personne, selon l’âge et le terme du nourrisson, la dose prescrite et la possibilité d’un traitement local. | Le métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours est habituellement compatible avec l’allaitement. Après une dose unique de 2 g, une suspension de 12 à 24 heures peut être discutée selon l’âge, le terme et l’état clinique du nourrisson.6 |
| Insuffisance rénale. | Vérifier la fonction rénale, les traitements associés et le résumé des caractéristiques du produit avant prescription. | Le choix du traitement et une éventuelle adaptation sont vérifiés dans la Base de données publique des médicaments.7 |
Allergie, récidives et partenaire régulier
| Situation | Conduite à tenir | Traitement ou adaptation |
|---|---|---|
| Allergie ou intolérance aux nitro-imidazolés. | Distinguer une allergie immédiate, une intolérance digestive, une interaction médicamenteuse et une contre-indication. | La crème de clindamycine 2 %, 5 g par voie vaginale au coucher pendant 7 jours, est l’option préférée en cas d’allergie ou d’intolérance au métronidazole ou au tinidazole. Le métronidazole gel intravaginal peut être discuté lorsqu’une personne tolère le métronidazole mais ne tolère pas la voie orale. La crème de clindamycine peut fragiliser les préservatifs et diaphragmes en latex pendant le traitement et durant les 5 jours qui suivent.1 |
| Récidives multiples. | Confirmer le diagnostic par prélèvement vaginal, rechercher une candidose, une trichomonase, une cervicite, une vaginite inflammatoire ou une dermatose vulvaire, puis revoir les produits intravaginaux et les pratiques sexuelles. | Après plusieurs récidives documentées, le métronidazole gel 0,75 %, 5 g par voie vaginale deux fois par semaine pendant plus de trois mois peut être proposé. Les stratégies combinées ou prolongées, notamment avec acide borique, relèvent d’un avis spécialisé.1 |
| Partenaire régulier avec pénis, lors de vaginose symptomatique récidivante. | Proposer cette discussion avec un partenaire régulier avec pénis, dans une relation monogame correspondant aux données disponibles. Organiser une consultation pour le partenaire. Recommander l’abstention jusqu’à la fin des deux traitements. En cas de rapport avant leur terme, rappeler que la clindamycine peut altérer les barrières en latex. | Dans l’essai StepUp, le partenaire recevait du métronidazole 400 mg deux fois par jour et de la crème de clindamycine 2 % appliquée sur le gland et la verge deux fois par jour, pendant 7 jours. La récidive à 12 semaines concernait 35 % des personnes traitées avec leur partenaire, contre 63 % avec le traitement de la personne seule. Les données sont absentes pour les partenaires multiples et les autres configurations relationnelles.83 |
Organigramme décisionnel
Certaines spécialités vaginales anciennement utilisées comme antiseptiques locaux, traitements hormonaux locaux ou « restaurateurs de flore » ne remplacent pas le traitement recommandé d’une vaginose symptomatique. Les probiotiques et les stratégies de restauration du microbiote vaginal restent discutés. Les CDC indiquent que les études disponibles ne permettent pas de les retenir comme traitement adjuvant ou substitutif de référence.1
Récidives et suivi
Après disparition des symptômes, aucun contrôle clinique ou microbiologique systématique n’est nécessaire. Une consultation est indiquée en cas de persistance des symptômes ou de récidive. Les récidives, fréquentes, justifient de confirmer l’étiologie, de rechercher les diagnostics différentiels, de limiter les douches vaginales et les produits intravaginaux irritants, d’évaluer les pratiques sexuelles et de discuter un traitement prolongé ou suppressif dans les formes multiples. Chez les personnes qui ont un partenaire régulier avec pénis, les données de 2025 permettent de discuter un traitement simultané du couple lorsqu’une vaginose symptomatique récidive. Cette discussion concerne la tolérance des antibiotiques, le souhait du couple, le risque de grossesse et l’accès à une consultation pour le partenaire.18
Livres utiles
Référence
Référentiel de maladies infectieuses et tropicales couvrant les IST, le VIH, les infections opportunistes et les stratégies diagnostiques et thérapeutiques.
Référence
Ouvrage médical sur les infections sexuellement transmissibles et leurs diagnostics différentiels dermatologiques, muqueux et génitaux.
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Références
- Centers for Disease Control and Prevention. (2021). Bacterial vaginosis – STI Treatment Guidelines. Consulté le 12 juillet 2026.[↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩][↩]
- International Union against Sexually Transmitted Infections et World Health Organization Europe. (2023). 2023 update to the 2018 European guideline on the management of vaginal discharge.[↩][↩][↩][↩][↩]
- New York State Department of Health AIDS Institute. (2026). Guidance: Partner Treatment to Prevent Recurrent Bacterial Vaginosis.[↩][↩]
- Société de pathologie infectieuse de langue française. (s. d.). Santé sexuelle : savoir identifier, confirmer et prendre en charge cervico-vaginites, vaginoses, trichomonoses, candidoses et leucorrhées. Consulté le 12 juillet 2026.[↩]
- World Health Organization. (2024). Summary of the recommendations on treatment of bacterial vaginosis.[↩][↩][↩]
- National Library of Medicine. (2026). Metronidazole. Drugs and Lactation Database (LactMed).[↩]
- Antibioclic. (2014). Vaginose bactérienne et insuffisance rénale. Outil d’aide à la décision clinique, fiche mise à jour le 22 décembre 2014 et consultée le 12 juillet 2026.[↩]
- Vodstrcil, L. A., Plummer, E. L., Fairley, C. K., et al. (2025). Male-Partner Treatment to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis. New England Journal of Medicine, 392, 947-957.[↩][↩]
