Examen clinique et paraclinique chez l’homme en sexologie

Introduction

Un trouble sexuel chez un homme ou chez une personne concernée par l’anatomie uro-génitale masculine ne doit jamais être réduit d’emblée à une cause psychologique. Une dysfonction érectile, une baisse du désir, un trouble de l’éjaculation, une douleur, une courbure de verge, une difficulté orgasmique, une plainte sur le pénis, les testicules, la prostate ou la poitrine peuvent révéler une affection cardio-métabolique, endocrinienne, neurologique, urologique, dermatologique, iatrogène, relationnelle ou psychique.

Le raisonnement clinique est donc biopsychosocial : il cherche à articuler les facteurs corporels, les traitements, les antécédents, les habitudes de vie, les facteurs hormonaux, le contexte relationnel, les violences, l’anxiété, la dépression, l’image corporelle, la culture sexuelle et les conditions concrètes des rapports. La question n’est pas de choisir entre « organique » et « psychologique », mais de comprendre ce qui explique la plainte chez une personne donnée.

La dysfonction érectile reste un motif central, parce qu’elle peut être un symptôme sexuel et un marqueur de santé générale. Les recommandations européennes rappellent qu’une évaluation initiale doit associer histoire médicale et sexuelle, examen clinique ciblé et bilan biologique adapté.¹ Le consensus Princeton IV insiste sur le fait qu’un homme consultant pour dysfonction érectile doit être considéré comme à risque cardio-vasculaire jusqu’à évaluation appropriée.²

Ce cours garde le terme « homme » lorsqu’il renvoie au titre historique de l’enseignement, aux recommandations ou aux populations étudiées sous ce terme. En pratique clinique, le raisonnement doit aussi partir de l’anatomie et du parcours de soins réel : certaines situations concernent des hommes cisgenres, des femmes trans, des personnes non-binaires ou intersexes lorsqu’elles sont porteuses d’un pénis, de testicules, d’une prostate, d’un gland, d’un prépuce, d’un tissu mammaire ou lorsqu’elles reçoivent un traitement hormonal influençant la sexualité. Les recommandations HAS sur la transidentité rappellent d’adapter les soins au parcours, aux traitements hormonaux, aux antécédents chirurgicaux et aux besoins exprimés.³ Voir aussi : Genre et orientation sexuelle : comment améliorer la santé sexuelle des personnes non-binaires ?

I – Interrogatoire sexologique et médical

L’interrogatoire est le premier temps de l’examen clinique. Il doit préciser la plainte avant de décider si un examen physique est nécessaire. On recherche le symptôme principal, son ancienneté, son mode d’installation, son caractère permanent ou situationnel, son retentissement, les attentes de la personne, le contexte relationnel et les éléments médicaux pertinents.

A – Plainte sexuelle

• Désir sexuel : baisse du désir, désir fluctuant, évitement, désir présent mais freiné par douleur, peur, fatigue, conflit ou effet médicamenteux.
• Érection : difficulté d’obtention ou de maintien, rigidité insuffisante, perte d’érection pendant la pénétration, érections matinales ou nocturnes, réponse à la masturbation ou à d’autres contextes.
• Éjaculation : éjaculation prématurée, retardée, absente, douloureuse, rétrograde, diminution du volume, hémospermie.
• Orgasme et plaisir : anorgasmie, orgasme diminué, dissociation entre éjaculation et orgasme, douleur orgasmique, perte de plaisir.
• Douleur : douleur pénienne, testiculaire, périnéale, pelvienne, prostatique, douleur pendant ou après les rapports, brûlure, prurit, lésion.
• Forme et image du corps : courbure, raccourcissement, plaque, gêne au décalottage, inquiétude sur la taille, gynécomastie, cicatrice, séquelle chirurgicale.

Les termes anciens comme « impuissance » peuvent être entendus dans la parole des patients, mais le terme médical actuel est « dysfonction érectile ». Le vocabulaire doit être précis et non humiliant. La consultation n’a pas pour objectif de mesurer une performance sexuelle, mais de comprendre une plainte, un retentissement et une demande de soin.

B – Contexte médical

• facteurs cardio-métaboliques : hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, obésité abdominale, tabac, sédentarité, antécédent cardiovasculaire ;
• facteurs endocriniens : baisse du désir, fatigue, diminution des érections matinales, infertilité, gynécomastie, réduction de pilosité, sarcopénie, antécédent testiculaire ;
• facteurs neurologiques : diabète compliqué, neuropathie, sclérose en plaques, lésion médullaire, chirurgie pelvienne, anesthésie en selle, troubles sphinctériens ;
• facteurs urologiques : symptômes du bas appareil urinaire, prostatite, douleur pelvienne chronique, maladie de Lapeyronie, phimosis, antécédent de cancer ou chirurgie de prostate ;
• facteurs iatrogènes : antidépresseurs, antipsychotiques, opioïdes, bêtabloquants ou autres antihypertenseurs selon contexte, antiandrogènes, inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, traitements oncologiques, hormones ;
• usages de substances : alcool, tabac, cannabis, cocaïne, poppers, chemsex, produits pris pour performance, désinhibition ou gestion de l’anxiété.

On évite les termes moralisateurs. On parle d’usages de substances ou d’usages de drogues, en précisant la fréquence, le contexte, l’effet recherché, les effets indésirables, la perte éventuelle de contrôle, les interactions médicamenteuses et l’impact sur le consentement.

C – Outils d’évaluation

Un questionnaire validé peut aider à objectiver la plainte, suivre l’évolution ou structurer l’entretien. L’IIEF-5 interactif, ou SHIM, est utile pour évaluer la sévérité d’une dysfonction érectile ; l’Erection Hardness Score peut aider à discuter la rigidité. Une version interactive est également accessible depuis la rubrique Outils. Ces outils ne remplacent pas l’entretien : ils décrivent une dimension du symptôme, mais ne disent pas à eux seuls la cause ni la conduite à tenir.¹

II – Examen clinique

A – Consentement et examen intime

L’examen d’un pénis, d’un gland, d’un prépuce, des testicules, de la prostate ou de la poitrine est un examen intime. Il doit suivre les mêmes exigences que tout examen touchant à l’intimité : indication claire, information préalable, consentement explicite, possibilité de refuser ou d’interrompre, pudeur, tact, temps suffisant, et absence de commentaire déplacé. Le consentement libre et éclairé doit être recherché dans tous les cas, et peut être retiré à tout moment.⁴⁵

En pratique, on explique pourquoi l’examen est proposé, ce qu’il peut apporter, ce qu’il ne peut pas apporter, comment il se déroule, et quelles alternatives existent. Si l’examen du prépuce ou du gland est nécessaire, il est souvent préférable de demander à la personne de montrer elle-même le décalottage lorsqu’elle le peut. Le praticien ne décalotte pas d’emblée à sa place. Si une palpation est nécessaire, elle est annoncée, expliquée et réalisée seulement après accord pour ce geste précis.

Il faut séparer le temps de l’examen et le temps de la discussion sexuelle. Pendant l’examen, les paroles servent à guider, prévenir un geste, vérifier l’absence de douleur ou recueillir l’accord. On évite les commentaires sur la performance, l’apparence, le désir, la virilité ou la sexualité. La discussion sexologique détaillée reprend lorsque la personne est rhabillée, dans une position ordinaire de consultation.

Chez l’adolescent ou l’enfant, la prudence doit être encore plus stricte : indication médicale claire, explication adaptée à l’âge, accord du mineur recherché même lorsque l’accord parental est nécessaire, présence ou non d’un accompagnant selon le contexte et la demande, respect de la pudeur, et orientation spécialisée en cas de suspicion de violence, de contrainte ou de situation médico-légale. Un examen intime ne doit jamais être utilisé pour satisfaire une curiosité, rassurer le soignant ou « vérifier » sans indication.

B – Quand proposer un examen clinique ?

L’examen est utile lorsqu’il répond à une question clinique précise. Il n’est pas automatique devant toute plainte sexuelle.

Souvent utile	À discuter selon le contexte	Souvent non nécessaire d’emblée
Douleur pénienne, testiculaire, périnéale ou pelvienne	Dysfonction érectile isolée sans point d’appel	Demande d’information sexuelle générale
Lésion, ulcération, vésicule, rougeur, prurit, écoulement	Baisse de libido isolée	Question de couple ou de communication seule
Courbure, plaque, raccourcissement ou déformation	Trouble de l’éjaculation ou de l’orgasme sans douleur ni signe associé	Éducation sexuelle, orientation sexuelle, identité de genre sans symptôme corporel
Phimosis, frein douloureux, difficulté de décalottage	Plainte sur la taille ou l’apparence du pénis	Demande de prescription ou de renouvellement lorsque le bilan est récent et stable
Masse testiculaire, infertilité, gynécomastie, signes d’hypogonadisme	Symptômes urinaires légers déjà explorés	Refus de l’examen : on soigne quand même et on propose des alternatives

Ce tableau est un repère, pas une règle automatique. Une baisse de libido isolée signifie ici une baisse de libido sans douleur, lésion, saignement, plainte hormonale, signe endocrinien, traitement suspect évident, infertilité, symptôme urinaire, masse ou autre signe d’appel clinique. Dans ce cas, l’évaluation commence par l’entretien médical et sexologique. À l’inverse, une baisse de libido associée à une diminution nette des érections matinales, une fatigue inhabituelle, une gynécomastie, une infertilité ou un antécédent testiculaire justifie une recherche d’hypogonadisme et peut rendre l’examen utile.

C – Examen général

• Cardio-métabolique : pression artérielle, fréquence cardiaque, IMC, tour de taille, pouls périphériques, souffle vasculaire, signes d’insuffisance cardiaque ou d’artériopathie selon contexte.
• Endocrinien : pilosité, masse musculaire, répartition graisseuse, gynécomastie, volume testiculaire, signes de déficit androgénique ou d’hyperprolactinémie.
• Neurologique orienté : sensibilité des membres inférieurs, réflexes, symptômes de neuropathie diabétique, anesthésie en selle si contexte évocateur, troubles sphinctériens.
• Dermatologique et infectieux : lésions cutanéo-muqueuses, condylomes, ulcérations, vésicules, signes d’IST, mycose, dermatose inflammatoire.

D – Examen uro-génital

L’examen uro-génital est ciblé par la plainte. Il peut comporter l’inspection du pénis et du gland, la recherche d’un phimosis, d’un frein douloureux, d’une dermatose, d’une anomalie morphologique, d’une plaque de maladie de Lapeyronie, d’une courbure ou d’un raccourcissement. Les testicules sont examinés si douleur, masse, infertilité, hypogonadisme suspecté, antécédent testiculaire ou demande clinique pertinente.

La mesure de la taille du pénis n’est pas un geste de routine en sexologie. Elle peut être utile si la plainte porte explicitement sur un micropénis, une perte de longueur, une maladie de Lapeyronie, une séquelle chirurgicale ou une inquiétude corporelle majeure. La mesure doit alors être standardisée, expliquée, notée avec prudence et interprétée sans commentaire humiliant ni sur-rassurance approximative.

Pour une suspicion de maladie de Lapeyronie, l’examen recherche une plaque, une induration, une douleur, une courbure, un raccourcissement et le retentissement sur les rapports. La documentation de la courbure peut s’appuyer sur une photographie prise par la personne en érection ou, en contexte spécialisé, sur une érection induite pharmacologiquement. L’échographie n’est pas systématique ; elle se discute surtout avant traitement interventionnel ou lorsque l’évaluation clinique est insuffisante.⁶

E – Prostate et toucher rectal

Le toucher rectal n’est pas un passage obligé de toute consultation de sexologie. Il se discute en cas de symptômes urinaires, douleur pelvienne, suspicion prostatique, contexte d’évaluation du risque de cancer de prostate ou avant certains traitements. Il s’agit aussi d’un examen intime : il doit être expliqué, proposé et accepté avant d’être réalisé.

Le dépistage systématique de masse du cancer de la prostate par PSA n’est pas recommandé en France. La décision d’un dosage du PSA relève d’une information individuelle sur bénéfices, limites et risques de surdiagnostic. L’INCa rappelle que l’association PSA et toucher rectal est plus performante que le PSA seul, qu’un toucher rectal suspect justifie une orientation même si le PSA est bas, et qu’un toucher rectal normal n’exclut pas un cancer.⁷ La HAS souligne également que le PSA n’est pas spécifique du cancer et qu’un résultat doit être interprété dans son contexte.⁸

III – Examens complémentaires

A – Bilan initial

Le bilan initial est guidé par l’histoire, l’âge, les facteurs de risque et l’examen. En cas de dysfonction érectile, les recommandations EAU proposent de rechercher au minimum les facteurs cardio-métaboliques modifiables : glycémie à jeun ou HbA1c, bilan lipidique si non récent, et testostérone totale matinale à jeun dans l’évaluation initiale.¹

• Bilan cardio-métabolique : pression artérielle, glycémie à jeun ou HbA1c, bilan lipidique, poids, tour de taille, tabac, activité physique, antécédents cardio-vasculaires.
• Bilan général : NFS, créatininémie, ionogramme, bilan hépatique, TSH ou autres dosages selon signes cliniques, antécédents et traitements.
• Bilan hormonal : testostérone totale matinale à jeun ; testostérone libre calculée ou biodisponible si SHBG modifiée, résultat limite ou discordance clinique ; LH, FSH, prolactine selon contexte.
• IST et urologie : prélèvements, sérologies ou ECBU selon symptômes, pratiques, exposition, lésions, écoulement, douleur ou demande de dépistage.

B – Déficit en testostérone

Un déficit en testostérone ne se diagnostique pas sur un seul chiffre isolé. Il faut des symptômes ou signes compatibles et une testostérone basse confirmée. L’Endocrine Society recommande de ne poser le diagnostic d’hypogonadisme que chez les hommes présentant des symptômes ou signes évocateurs associés à des concentrations de testostérone constamment basses, avec confirmation par un dosage matinal répété.⁹

Les recommandations pratiques françaises proposent deux dosages le matin à jeun. Elles retiennent une valeur de testostérone totale inférieure à 3,5 ng/mL, soit environ 12 nmol/L, comme seuil biologique évocateur, à interpréter avec la clinique, l’âge, la SHBG, les comorbidités et les méthodes de dosage. En cas de résultat bas ou douteux, le second dosage doit être associé notamment à LH, prolactine, PSA et hématocrite lorsque l’on envisage une prise en charge hormonale.¹⁰

Il faut donc supprimer les formules trop mécaniques du type « sous tel seuil la fonction sexuelle est toujours mauvaise » ou « au-dessus de tel seuil elle est toujours optimale ». La sexualité dépend de la testostérone, mais aussi de l’état vasculaire, neurologique, psychique, relationnel, des médicaments, du sommeil, de la douleur, de l’âge, de la santé générale et du contexte érotique.

C – PSA, prostate et traitement par testostérone

Il n’est pas exact de dire que tout dosage de testostéronémie doit systématiquement être couplé à un PSA. En revanche, lorsqu’un traitement par testostérone est envisagé, il faut évaluer les contre-indications et le risque prostatique selon l’âge, les facteurs de risque, l’examen, le PSA, l’hématocrite et le contexte clinique. L’Endocrine Society déconseille d’instaurer une testostérone en cas de cancer du sein ou de la prostate, nodule ou induration prostatique non évalué, PSA élevé non exploré selon les seuils retenus par la recommandation, hématocrite élevé, apnée du sommeil sévère non traitée, symptômes urinaires sévères, insuffisance cardiaque non contrôlée, infarctus ou AVC récents, thrombophilie, ou projet de fertilité à court terme.⁹

D – Risque cardio-vasculaire

La dysfonction érectile peut précéder ou révéler une maladie cardio-vasculaire. Elle impose de rechercher les facteurs de risque : tabac, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, obésité abdominale, syndrome d’apnées du sommeil, sédentarité, antécédents personnels ou familiaux, douleur thoracique, dyspnée d’effort et traitements. Princeton IV propose une stratification du risque avant activité sexuelle ou prescription d’un traitement de l’érection lorsque le contexte cardio-vasculaire est incertain, avec recours possible à un avis cardiologique, un test d’effort ou une évaluation plus poussée selon le niveau de risque.²

La règle ancienne « dysfonction érectile + trois facteurs de risque = test d’ischémie » est trop simplificatrice. L’objectif moderne est de décider si l’activité sexuelle et le traitement envisagé sont compatibles avec l’état cardio-vasculaire, et d’orienter vers le cardiologue lorsque le risque est intermédiaire, élevé, instable ou mal documenté.

IV – Examens spécialisés

Les explorations spécialisées ne sont pas systématiques. Elles se discutent lorsque le diagnostic reste incertain, lorsqu’un traitement de première intention échoue, lorsqu’une cause vasculaire, neurologique, anatomique ou post-traumatique est suspectée, ou lorsqu’un geste spécialisé est envisagé.

• Écho-Doppler pénien dynamique : examen de seconde ligne, souvent après injection intracaverneuse ou stimulation pharmacologique, utile dans des situations sélectionnées : suspicion vasculaire, traumatisme, maladie de Lapeyronie avant intervention, échec thérapeutique, discussion de chirurgie ou de prothèse.
• Rigidimétrie nocturne : examen beaucoup moins utilisé ; il ne permet pas de conclure simplement « organique » ou « psychogène ». Les érections nocturnes renseignent une dimension physiologique, mais la sexualité réelle dépend aussi du contexte relationnel, émotionnel et corporel.
• Injection intracaverneuse test : peut avoir un intérêt thérapeutique ou diagnostique en contexte spécialisé, surtout couplée à une évaluation dynamique ; seule, elle ne résume pas le diagnostic.
• Cavernosométrie, cavernosographie, artériographie, explorations neurophysiologiques : examens rares, réservés à des indications spécialisées, notamment post-traumatiques, préchirurgicales ou complexes.
• Examens infectieux, dermatologiques ou urologiques : prélèvements, dermatoscopie, biopsie, imagerie, ECBU ou bilan IST selon lésion, écoulement, douleur, masse, hématurie, hémospermie ou suspicion clinique.

V – Conduite pratique en consultation de sexologie

Avant l’examen

• dire clairement ce que l’on cherche : douleur, lésion, phimosis, plaque, masse, signe hormonal, signe neurologique, signe prostatique ;
• expliquer que l’examen est proposé, pas imposé ;
• demander si la personne préfère différer, être accompagnée ou poser des questions avant ;
• proposer l’auto-exposition guidée lorsque c’est suffisant, par exemple pour montrer un décalottage, une lésion visible ou une courbure documentée par photo ;
• annoncer chaque geste de palpation avant de le faire ;
• interrompre l’examen dès que la personne le demande ou montre un inconfort important.

Après l’examen

La synthèse se fait lorsque la personne est rhabillée. On explique ce qui a été trouvé, ce qui n’a pas été retrouvé, ce qui reste incertain, les examens complémentaires utiles ou inutiles, et les options de prise en charge. Un examen normal n’invalide pas la plainte : il signifie seulement qu’aucune anomalie clinique évidente n’a été retrouvée dans le périmètre examiné.

En sexologie, l’examen clinique n’est pas une formalité destinée à légitimer une prescription. C’est un outil de raisonnement, de prévention et parfois de réassurance, à condition d’être indiqué, expliqué, consenti et interprété avec prudence.

Références

1. European Association of Urology, « Management of erectile dysfunction », EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health, version 2026, EAU[↩][↩][↩]
2. A. L. Burnett et al., « Princeton IV consensus guidelines: PDE5 inhibitors and cardiac health », Mayo Clinic Proceedings, 2024, PubMed[↩][↩]
3. Haute Autorité de santé, « Transidentité : prise en charge de l’adulte », recommandations, juillet 2025, HAS[↩]
4. Conseil national de l’Ordre des médecins, « Recueillir le consentement de mon patient », 2019, CNOM[↩]
5. Comité consultatif national d’éthique, « Consentement et respect de la personne dans la pratique des examens gynécologiques ou touchant à l’intimité », avis n°142, 2023, CCNE[↩]
6. American Urological Association, « Peyronie’s Disease Guideline », AUA[↩]
7. Institut national du cancer, « Dépistage et détection précoce du cancer de la prostate », INCa[↩]
8. Haute Autorité de santé, « Dépistage du cancer de la prostate : analyse critique des articles issus des études ERSPC et PLCO », 2013, HAS[↩]
9. Endocrine Society, « Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline », 2018, Endocrine Society[↩][↩]
10. Association française d’urologie et Société française d’endocrinologie, « Recommandations pratiques pour la prise en charge du déficit en testostérone », Urofrance[↩]