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Introduction
Ce cours est issu d’un enseignement du DIU de sexologie consacré au VIH et à la sexualité. Il a été relu et actualisé, car la prise en charge du VIH, la prévention et les conséquences sur la vie intime ont profondément évolué depuis le cours d’origine.
Ce cours ne refait pas le cours général sur l’infection VIH : l’épidémiologie, la virologie, les infections opportunistes et les traitements antirétroviraux sont détaillés dans le cours Infection VIH. En revanche, les repères médicaux indispensables à une consultation sexologique sont repris ici, car on ne peut pas parler de sexualité, de couple, de prévention, de grossesse ou d’allaitement sans être précis sur I=I, la PrEP, le TPE, les IST, les interactions médicamenteuses et le suivi.
Le cours VIH et sexualité : nouveaux messages par rapport à la prévention de l’infection présente ces messages de manière plus synthétique pour le grand public. Ici, l’objectif est plus clinique : donner au soignant ou à l’étudiant les informations nécessaires pour ne pas se contenter d’un conseil vague du type « protégez-vous » ou « parlez-en au spécialiste ».
L’objectif de ce cours est différent : comprendre comment le VIH peut modifier la sexualité, le désir, le rapport au corps, la relation au partenaire, le projet d’enfant, le dévoilement du statut sérologique et la demande de soin. La question n’est donc pas seulement « quel est le risque de transmission ? », mais aussi : comment permettre une sexualité informée, consentie, satisfaisante et moins gouvernée par la peur ?
Repères médicaux indispensables en sexologie
Un minimum de repères médicaux est nécessaire pour mener une consultation sexologique juste. Le but n’est pas de transformer une consultation de sexologie en consultation d’infectiologie, mais de savoir répondre aux questions concrètes : « est-ce que je peux transmettre ? », « est-ce que mon ou ma partenaire doit prendre une PrEP ? », « faut-il un TPE ? », « peut-on avoir un enfant ? », « qu’est-ce qui change pour l’allaitement ? », « est-ce que mon traitement interagit avec le sildénafil, le tadalafil, des hormones, des psychotropes ou des produits consommés en contexte sexuel ? ».
Ces rappels évitent deux erreurs opposées : banaliser une situation où une prévention ou une orientation est nécessaire, ou maintenir une peur du VIH qui n’est plus cohérente avec les données actuelles. En pratique, le raisonnement doit toujours partir de quatre informations : charge virale récente, stabilité du traitement, type d’exposition sexuelle ou sanguine, et souhait de la personne ou du couple.
I=I : indétectable = intransmissible
Une personne vivant avec le VIH, traitée par antirétroviraux, avec une charge virale durablement indétectable, ne transmet pas le VIH par voie sexuelle. Ce message doit être formulé clairement : il ne s’agit pas d’une simple réduction du risque, mais d’une absence de transmission sexuelle du VIH lorsque les conditions d’indétectabilité sont réunies.1
En sexologie, I=I change beaucoup de choses : la peur de transmettre, la possibilité d’une sexualité sans préservatif dans certains couples, le vécu de désirabilité, le projet d’enfant et le travail psychique autour de l’annonce diagnostique. Le message doit être formulé sans demi-mot quand il s’applique : une charge virale durablement indétectable sous traitement efficace empêche la transmission sexuelle du VIH. Ce n’est pas la même chose que « très peu risqué ».
Les limites doivent être tout aussi explicites. I=I concerne la transmission sexuelle du VIH, pas les autres IST, pas la contraception, pas l’allaitement, et pas une situation où la charge virale est inconnue, récente, remontée, ou associée à des interruptions de traitement. La consultation doit donc distinguer ce qui relève de la peur injustifiée du VIH, de ce qui relève d’une vraie prévention : dépistage des IST, vaccination, contraception, PrEP, TPE, réduction des risques ou réévaluation du traitement.
PrEP, TPE et prévention diversifiée
La prévention du VIH ne repose plus uniquement sur le préservatif. Elle associe dépistage, traitement antirétroviral des personnes vivant avec le VIH, I=I, préservatifs, PrEP, TPE, réduction des risques chez les personnes usagères de drogues et prise en charge des autres IST.
La PrEP est proposée aux personnes séronégatives exposées à un risque d’acquisition du VIH. Elle n’est pas seulement « un médicament préventif » : c’est un parcours de prévention avec vérification de l’indication, absence d’infection VIH débutante, choix du schéma, dépistage des IST, évaluation rénale pour le TDF/FTC, statut vis-à-vis des hépatites, discussion sur contraception, grossesse, santé mentale, violences et consommations en contexte sexuel.2
La PrEP orale par ténofovir disoproxil/emtricitabine peut être prise en schéma continu. Le schéma discontinu n’est recommandé que dans des situations précises : hommes cisgenres ou personnes transgenres ayant des relations anales exclusives, hors infection chronique par le VHB. Il correspond à deux comprimés au moins deux heures avant l’exposition potentielle, puis un comprimé par jour jusqu’à 48 heures après la dernière exposition. En cas de grossesse ou d’allaitement, lorsque la PrEP est indiquée, le schéma oral continu par TDF/FTC peut être utilisé.
La PrEP injectable par cabotégravir longue durée d’action est devenue disponible et prise en charge en France en 2026. Elle peut être utile lorsque la PrEP orale est contre-indiquée, difficile à prendre, mal adaptée ou expose à des ruptures d’observance. Elle impose en revanche un calendrier strict : deux injections intramusculaires de charge à un mois d’intervalle, puis une injection tous les deux mois. Une charge virale VIH est recommandée avant l’initiation, puis dans le suivi, car une infection VIH sous concentrations prolongées de cabotégravir expose à un risque de résistance aux inhibiteurs d’intégrase.3
Le suivi n’est pas optionnel : consultation à un mois après l’initiation, puis suivi régulier selon l’exposition et la modalité de PrEP. Le bilan initial comprend au minimum sérologie VIH, DFG et ALAT, puis selon les pratiques et l’historique : VHB, VHC, VHA, syphilis, PCR gonocoque et chlamydia sur les sites exposés, et test de grossesse si pertinent. Le lénacapavir injectable semestriel a été recommandé par l’OMS en 2025 et autorisé au niveau européen ; il doit être présenté comme une évolution majeure de la prévention, mais son accès pratique dépend ensuite des décisions nationales de mise à disposition et de remboursement.45
Le TPE est un traitement d’urgence après exposition possible au VIH. Il doit être commencé le plus tôt possible, idéalement dans les quatre heures, et n’est considéré efficace que s’il est débuté dans les 48 heures suivant l’exposition. Quand il est indiqué, il comporte trois molécules antirétrovirales pendant 30 jours. Les structures habilitées doivent pouvoir délivrer un kit de démarrage de 3 à 5 jours pour ne pas retarder le traitement, puis organiser la poursuite et le suivi.6
Le TPE n’est pas indiqué lorsque la personne source vit avec le VIH, prend un traitement antirétroviral depuis plus de six mois et a une charge virale <50 copies/mL documentée dans les six derniers mois. Il est en revanche recommandé ou discuté devant des expositions anales ou vaginales lorsque la charge virale de la personne source est détectable, ou lorsque le statut VIH de la personne source est inconnu mais que le contexte augmente la probabilité d’exposition : partenaire appartenant à un groupe où la prévalence du VIH non diagnostiqué est élevée, activité sexuelle en groupe, activité sexuelle sous produits psychoactifs, violences sexuelles, ou partage de seringue ou d’aiguille.
Le bilan initial ne doit pas retarder la première prise si le TPE est indiqué. Il comprend la sérologie VIH, VHB et VHC, la recherche des IST en cas d’exposition sexuelle, et la fonction rénale si un TPE est prescrit. Après un TPE, il faut discuter une PrEP lorsqu’il existe un risque d’exposition répétée. La doxycycline post-exposition contre les IST bactériennes n’est pas recommandée dans le cadre d’un accident d’exposition sexuelle : la priorité est le dépistage et le suivi des IST.
Autres IST et santé sexuelle globale
Un point est essentiel en consultation : la prévention du VIH ne résume pas la santé sexuelle. Une personne peut être protégée du VIH par I=I ou par la PrEP, tout en restant exposée à la syphilis, aux infections à gonocoque ou chlamydia, au VHB, au VHC, au HPV, à l’herpès, aux mycoplasmes ou à d’autres infections selon les pratiques et les partenaires.
Le dépistage doit suivre les sites réellement exposés. Une PCR gonocoque/chlamydia uniquement urinaire peut manquer une infection pharyngée, anale ou vaginale. En cas de rapports oro-génitaux, anaux ou vaginaux, les prélèvements doivent donc être adaptés : pharyngé, anal, vaginal ou premier jet urinaire selon les pratiques. La sérologie syphilis est associée au dépistage, et la sérologie VHC ou l’ARN VHC sont à discuter en cas d’exposition à risque, notamment pratiques anales traumatiques, chemsex ou injection. Les recommandations de suivi de l’adulte vivant avec le VIH prévoient d’intensifier le dépistage des IST selon les expositions sexuelles et les symptômes.7
La consultation doit aussi vérifier les vaccinations utiles : hépatite B si la personne n’est pas immunisée, hépatite A selon les pratiques et expositions, HPV selon l’âge et le statut vaccinal, et autres vaccinations recommandées chez les personnes vivant avec le VIH. En pratique sexologique, la bonne question n’est donc pas seulement « préservatif ou pas ? », mais : quelles pratiques, quels sites exposés, quels partenaires, quels symptômes, quelles vaccinations, quelle contraception, quelle fréquence de dépistage et quel outil de prévention la personne peut réellement utiliser ?
Annonce du diagnostic et vie sexuelle
L’annonce d’une infection par le VIH peut avoir un effet immédiat sur la sexualité : sidération, chute du désir, peur de transmettre, honte, sentiment d’être moins désirable, évitement des rencontres ou arrêt temporaire des rapports sexuels. Ces réactions ne sont ni systématiques ni définitives, mais elles doivent être recherchées avec tact.
La sexualité peut aussi être modifiée par l’histoire antérieure de la personne : expériences de rejet, violences sexuelles, homophobie, transphobie, racisme, précarité, isolement, troubles anxieux ou dépressifs, pratiques sous substances, relation de couple déjà fragile ou au contraire très soutenante. L’infection VIH n’explique pas tout, mais elle peut devenir un point de cristallisation de difficultés déjà présentes.
Les recommandations françaises sur le suivi de l’adulte vivant avec le VIH rappellent que le suivi au long cours doit évoquer la vie quotidienne, affective et sexuelle, le désir d’enfant, les difficultés psychosociales et le dépistage des IST selon les expositions. Concrètement, cela signifie qu’une consultation VIH ou sexologique ne devrait pas se limiter à « vous avez des rapports protégés ? ». Elle doit permettre de parler d’observance, de tolérance du traitement, de peur de transmettre, d’image corporelle, de plaisir, de désir, de douleur, de violences, de consommations, de stigmatisation, de contraception, de parentalité et de qualité de vie sexuelle.7
Risque réel, risque perçu et peur persistante
Une partie du travail sexologique consiste à distinguer le risque médical réel du risque perçu. Une personne peut savoir intellectuellement que I=I protège de la transmission sexuelle du VIH, tout en continuant à ressentir de la peur, de la culpabilité ou une inhibition corporelle. Cette discordance ne se corrige pas seulement par une information répétée : elle nécessite parfois un travail sur l’angoisse, l’image de soi, la confiance relationnelle et les expériences de stigmatisation.
À l’inverse, certaines situations nécessitent une prévention concrète : charge virale non contrôlée ou inconnue, interruption de traitement, exposition sexuelle répétée avec partenaires de statut inconnu, présence d’IST, rapports traumatiques, usage partagé de matériel d’injection. Le rôle du clinicien n’est pas d’imposer une conduite uniforme, mais d’aider à choisir les outils adaptés : préservatif, PrEP, TPE, dépistage, vaccination, réduction des risques ou accompagnement du couple.
Dire ou ne pas dire son statut sérologique
Le dévoilement du statut sérologique est souvent une question centrale. Il peut être vécu comme une condition d’intimité, une obligation morale, une source de soulagement, mais aussi comme un risque de rejet, de violence, de rupture de confidentialité ou de discrimination. Le sujet doit être abordé sans injonction simpliste.
La consultation peut aider à préparer cette discussion de façon concrète : à qui le dire, dans quel lieu, à quel moment, avec quels mots, en présence ou non d’un tiers, avec quelle information écrite sur I=I, et avec quelle solution si la réaction est violente, culpabilisante ou menaçante. On peut travailler une phrase simple, par exemple : « Je vis avec le VIH, je suis traité, ma charge virale est indétectable, et dans ces conditions je ne transmets pas le VIH sexuellement. Je préfère t’en parler pour que l’on puisse décider ensemble de notre prévention et de notre sexualité. »
Le dévoilement n’est pas un exercice abstrait de transparence : il engage la sécurité, l’intimité, le risque de rejet, la confidentialité et parfois la dépendance matérielle ou administrative. Il faut respecter les situations où la personne n’est pas prête, où le contexte relationnel est instable, ou où le dévoilement pourrait l’exposer à un danger. À l’inverse, lorsqu’un couple souhaite construire une sexualité ou un projet d’enfant, la consultation peut soutenir une annonce progressive, accompagnée, avec reprise des données médicales et des peurs de chacun.
Dans une étude transversale portant sur des personnes vivant avec le VIH, la satisfaction sexuelle était liée à plusieurs dimensions de qualité de vie, d’acceptation de la maladie et de santé psychique ; les difficultés à parler du statut sérologique faisaient partie des enjeux rapportés par les participants.8
Retentissement psychosexuel du VIH
Désir, libido et évitement
Le désir peut diminuer après l’annonce, pendant une période de fatigue, de dépression, d’anxiété, d’effets indésirables, de conflit de couple ou de peur de transmettre. Il peut aussi se réorganiser : certaines personnes retrouvent une sexualité plus satisfaisante lorsque le traitement est stabilisé, que la charge virale est indétectable et que les messages de prévention sont compris par elles-mêmes et par leur partenaire.
Il faut éviter de présenter la sexualité des personnes vivant avec le VIH comme nécessairement altérée. La question clinique n’est pas « le VIH provoque-t-il une baisse de libido ? » mais : depuis quand le désir a-t-il changé ? Est-ce lié à l’annonce, au début ou au changement du traitement, à une peur de transmettre, à une dépression, à une douleur, à une difficulté d’érection ou d’excitation, à un conflit de couple, à un traumatisme, à une consommation de substances, ou à une perte de sentiment de désirabilité ?
Une étude de 2022 chez des personnes vivant avec le VIH sous traitement antirétroviral au long cours retrouvait des troubles sexuels fréquents : dysfonction érectile, désir hypoactif, éjaculation prématurée ou dysfonction sexuelle féminine selon les groupes étudiés. Les auteurs soulignaient aussi le poids de l’anxiété et de la dépression. Cette donnée est importante : face à une difficulté sexuelle, il ne faut pas répondre uniquement par une information sur I=I ou par un médicament de l’érection ; il faut aussi évaluer la santé mentale, la relation, les hormones si signes évocateurs, les comorbidités et les médicaments associés.9
Corps, plaisir et orgasme
L’infection VIH peut modifier le rapport au corps : sentiment de vulnérabilité, peur des sécrétions, vigilance excessive, gêne à être touché, peur d’être jugé, peur d’abîmer l’autre, ou au contraire besoin de se réapproprier une sexualité choisie. Le travail sexologique doit donc porter autant sur le plaisir, l’excitation, l’orgasme, les sensations et la confiance corporelle que sur les risques infectieux.
La consultation doit faire préciser ce qui est évité : nudité, baisers, sexe oral, pénétration, éjaculation, sperme, sécrétions vaginales, anus, sextoys, masturbation, rencontres, lieux de sexualité, ou simplement le fait de se sentir désirable. Ce détail change la prise en charge. Une peur des sécrétions peut relever d’une information incomplète sur I=I ; une douleur peut relever d’un problème vulvo-vaginal, anal ou pelvien ; une inhibition avec un partenaire peut relever d’un conflit, d’un traumatisme ou d’une peur de dévoilement.
Il n’existe pas de norme universelle de fréquence sexuelle ou de performance. Une sexualité rare peut être satisfaisante ; une sexualité fréquente peut être vécue comme contrainte ; une sexualité sans pénétration peut être pleinement choisie. Le repère principal est la qualité vécue par la personne et par le ou les partenaires concernés : désir, consentement, plaisir, sécurité, absence de douleur subie et possibilité de choisir.
Excitation, lubrification, douleurs et ménopause
Chez les femmes et les personnes ayant une vulve, il faut rechercher les troubles du désir, de l’excitation, de la lubrification, de l’orgasme, les douleurs vulvaires ou vaginales, les dyspareunies, les antécédents de violences, les troubles de l’image corporelle, les effets de la ménopause et les effets des traitements associés. Ces éléments sont parfois moins spontanément rapportés que les troubles de l’érection, alors qu’ils peuvent avoir un retentissement majeur.
La sécheresse et les douleurs ne doivent pas être renvoyées à un simple « stress ». Il faut faire préciser le siège de la douleur, le moment d’apparition, le lien avec la pénétration, l’excitation, le frottement, le préservatif, les lubrifiants, les traitements locaux, les infections, les lésions dermatologiques, l’endométriose, les douleurs pelviennes, l’allaitement, le post-partum ou la ménopause. En cas de syndrome génito-urinaire de la ménopause, les lubrifiants, hydratants vaginaux et traitements estrogéniques locaux peuvent être discutés selon les contre-indications et le contexte médical.
L’examen gynécologique n’est pas systématique dans une consultation sexologique, mais il doit être proposé ou organisé en cas de douleur, saignement, sécheresse importante, symptômes d’IST, suspicion dermatologique, ménopause symptomatique, grossesse ou inquiétude clinique. Chez une personne vivant avec le VIH, il faut aussi garder en tête le dépistage cervical selon les recommandations spécifiques, l’exposition aux HPV, les antécédents de lésions, et la nécessité de ne pas réduire toute plainte sexuelle à la seule dimension psychologique.
Érection, éjaculation et interactions médicamenteuses
Les troubles de l’érection sont fréquents chez les hommes vivant avec le VIH, mais ils sont rarement expliqués par une seule cause. Il faut rechercher l’âge, le diabète, l’hypertension, la dyslipidémie, le tabac, l’activité physique, le sommeil, l’anxiété, la dépression, les médicaments, l’alcool, les substances, un hypogonadisme si signes évocateurs, ainsi que le contexte relationnel. Les signes qui justifient un bilan hormonal sont notamment baisse franche du désir, fatigue inhabituelle, diminution des érections matinales, infertilité, perte de pilosité, bouffées de chaleur, gynécomastie ou ostéoporose.
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, comme le sildénafil ou le tadalafil, peuvent être efficaces, mais ils ne doivent pas être prescrits comme si le traitement VIH n’existait pas. Avec des antirétroviraux boostés par ritonavir ou cobicistat, les concentrations de certains inhibiteurs de PDE5 augmentent nettement. Les recommandations NIH proposent par exemple, pour la dysfonction érectile sous inhibiteur de protéase boosté, de commencer le sildénafil à 25 mg toutes les 48 heures, de ne pas dépasser 10 mg de tadalafil en prise ponctuelle toutes les 72 heures, et de limiter le tadalafil quotidien à 2,5 mg/j, avec surveillance des effets indésirables. Ce sont des repères de sécurité : en pratique, l’interaction doit être vérifiée pour le traitement antirétroviral exact, y compris avec elvitégravir/cobicistat.10
Les troubles de l’éjaculation et de l’orgasme doivent aussi être interrogés : éjaculation prématurée, retardée ou absente, orgasme émoussé, baisse des sensations, douleur à l’éjaculation, anxiété de performance, sexualité uniquement possible sous substances. Les antidépresseurs, anxiolytiques, antipsychotiques, opioïdes, certains traitements hormonaux ou produits psychoactifs peuvent participer aux symptômes. Là encore, l’évaluation doit articuler médecine, pharmacologie, relation et vécu sexuel, pas seulement « fonction mécanique ».
Couples, sexualités et parentalité
Couples sérodifférents
Dans un couple sérodifférent, I=I doit être expliqué aux deux partenaires lorsque la personne vivant avec le VIH est durablement indétectable. Le partenaire séronégatif peut néanmoins garder une peur persistante. Cette peur ne doit pas être moquée, mais elle ne doit pas non plus conduire le soignant à contredire I=I par prudence mal placée. Il faut dire clairement : si la charge virale est durablement indétectable, le VIH n’est pas transmis sexuellement.
La consultation de couple peut reprendre trois niveaux. Premier niveau : le risque VIH, avec charge virale, observance, date du dernier contrôle et I=I. Deuxième niveau : les autres enjeux de santé sexuelle, c’est-à-dire IST, contraception, vaccinations, douleurs, plaisir, désir d’enfant. Troisième niveau : le vécu relationnel, avec peur, colère, trahison ressentie, culpabilité, confiance, secret, antécédents de rejet ou de violence. Mélanger ces trois niveaux crée de la confusion : on peut ne pas transmettre le VIH et avoir quand même besoin d’un travail de couple.
Si la charge virale n’est pas encore indétectable ou si le statut virologique est incertain, la prévention peut associer préservatif, PrEP pour le partenaire séronégatif, dépistage des IST et TPE en urgence selon les situations. La PrEP peut aussi être utilisée comme outil transitoire dans l’attente de l’indétectabilité ou pour rassurer un partenaire très anxieux, mais elle doit être médicalement indiquée, expliquée et suivie. Elle ne doit pas servir à entretenir l’idée fausse qu’une personne indétectable resterait sexuellement contaminante.
Couples où les deux partenaires vivent avec le VIH
Dans un couple où les deux partenaires vivent avec le VIH, il n’est pas justifié de dramatiser systématiquement la question de la surinfection ou des résistances. Le risque devient surtout pertinent lorsque l’un des partenaires a une charge virale détectable, un échec thérapeutique, une mauvaise observance, des résistances connues ou un suivi interrompu. Dans un couple stable où les deux traitements sont efficaces, le conseil doit surtout porter sur le suivi de chacun, les autres IST, les interactions éventuelles, la contraception, le désir d’enfant et la qualité de la sexualité.
Il faut aussi éviter un angle uniquement virologique. Deux personnes vivant avec le VIH peuvent avoir des vécus très différents : l’une peut se sentir libérée par I=I, l’autre rester marquée par l’annonce, le secret ou la stigmatisation. La consultation doit donc demander comment chacun vit son propre statut, celui de l’autre, le traitement, le corps, le désir et les pratiques sexuelles, sans supposer que « puisqu’ils sont tous les deux positifs » la question est réglée.
Désir d’enfant, grossesse et allaitement
Le désir d’enfant doit être abordé ouvertement, y compris lorsqu’il n’est pas exprimé spontanément. Avec un traitement efficace et une charge virale contrôlée, la conception peut souvent être envisagée beaucoup plus simplement qu’auparavant : il n’est pas nécessaire de médicaliser artificiellement un projet parental lorsque I=I s’applique et que le couple n’a pas d’autre indication d’assistance médicale à la procréation. La discussion associe la personne ou le couple, l’équipe VIH, le ou la gynécologue, le médecin traitant, la sage-femme et, si besoin, une équipe d’assistance médicale à la procréation.
Avant la grossesse, les recommandations françaises demandent de maintenir ou d’atteindre une charge virale <50 copies/mL, de choisir un traitement antirétroviral approprié, de vérifier les vaccinations utiles, d’encourager l’absence d’exposition aux toxiques, de prescrire de l’acide folique 0,4 mg/j jusqu’à deux mois de grossesse, et d’orienter vers une consultation spécialisée en cas de suspicion d’infertilité. Ce sont des informations de sexologie pratique : elles permettent de répondre autrement que par « voyez avec votre infectiologue ».11
Pendant la grossesse et l’accouchement, le niveau de charge virale guide une partie des décisions. Lorsque la charge virale est <50 copies/mL, l’accouchement par voie basse suit les indications obstétricales habituelles. Lorsque la charge virale est >400 copies/mL, une césarienne programmée à 38 SA est recommandée. Entre 50 et 400 copies/mL, la décision est individualisée avec optimisation du traitement et contrôle rapproché. Une perfusion de zidovudine pendant le travail est indiquée si la charge virale est >50 copies/mL. Chez le nouveau-né, une prophylaxie postnatale doit être débutée le plus tôt possible, avec un schéma adapté au risque évalué selon le contrôle virologique maternel.
L’allaitement est le point qui ne peut pas rester vague. Il ne faut pas dire simplement « c’est possible » ou « c’est interdit ». En France, l’allaitement au sein peut être envisagé comme décision partagée seulement si les conditions suivantes sont réunies : traitement antirétroviral débuté avant la conception ou au premier trimestre, suivi régulier, observance optimale, charge virale maternelle <50 copies/mL avec au moins six mois de contrôle virologique, engagement dans un suivi renforcé pendant tout l’allaitement, et capacité de l’équipe à accompagner la mère et l’enfant. Si un de ces critères n’est pas rempli, l’allaitement au sein est formellement déconseillé.
Lorsque l’allaitement est retenu, le suivi est lourd et doit être expliqué : prophylaxie du nourrisson pendant toute la durée de l’allaitement et jusqu’à 15 jours après son arrêt définitif, névirapine en première intention pour un enfant de mère vivant avec le VIH-1, charge virale plasmatique maternelle mensuelle, PCR ARN et ADN VIH chez l’enfant à M1, M3, M6 puis tous les trois mois jusqu’à trois mois après le sevrage complet. En cas de mastite ou d’abcès, il faut traiter, tirer et jeter le lait du sein atteint jusqu’à guérison. En cas d’ascension de la charge virale maternelle >50 copies/mL, l’allaitement doit être immédiatement suspendu, avec contrôle rapide pour discuter une éventuelle reprise. La durée doit être limitée et ne pas dépasser six mois.
Le rôle du soignant est donc double : soutenir une décision informée sans jugement, y compris l’allaitement artificiel, et ne jamais présenter l’allaitement avec VIH contrôlé comme l’équivalent exact de I=I sexuel. La physiologie et le niveau d’exposition ne sont pas les mêmes : un nourrisson allaité reçoit du lait de façon répétée, avec une muqueuse digestive immature. C’est précisément pour cela que les recommandations exigent critères d’éligibilité, prophylaxie, suivi virologique maternel mensuel et suivi virologique prolongé de l’enfant.
Contextes de vulnérabilité sexologique
Chemsex, substances et réduction des risques
Les consommations d’alcool, de substances ou de produits en contexte sexuel doivent être abordées sans jugement, mais avec précision. Il faut demander quels produits sont utilisés, à quelles doses, par quelle voie, à quelle fréquence, avec qui, pendant combien de temps, avec quels effets recherchés et quels effets indésirables. Les situations ne sont pas les mêmes entre poppers occasionnels, GHB/GBL, cathinones de synthèse, méthamphétamine, cocaïne, kétamine, médicaments détournés, mélanges avec alcool ou benzodiazépines, et injections en contexte sexuel.
Les points à explorer sont concrets : pertes de mémoire, consentement difficile à maintenir, rapports non souhaités, douleurs non perçues sur le moment, saignements, rapports prolongés, impossibilité de dormir, descente anxieuse ou dépressive, oubli du traitement VIH ou de la PrEP, difficulté à respecter les horaires d’injection de PrEP, usage de PDE5 avec substances, partage de matériel, dette, isolement, honte après les sessions, ou sexualité devenue impossible sans produit. Les recommandations PrEP françaises prévoient explicitement d’évaluer la santé mentale, l’exposition aux violences sexuelles et l’accès à une consultation d’addictologie en cas de rapports sexuels sous produits psychoactifs.2
La réduction des risques ne se résume pas à « faites attention ». Elle peut inclure : matériel d’injection ou de sniff stérile et non partagé, dosage prudent, éviter les mélanges à risque, notamment GHB/GBL avec alcool ou sédatifs, prévoir eau, alimentation, sommeil, temps de récupération, préservatifs et lubrifiants, dépistage régulier des IST, vaccination VHB/VHA si indiquée, PrEP ou TPE selon l’exposition, dépistage VHC en cas de pratiques traumatiques ou d’injection, et accès à un CSAPA, CAARUD, CeGIDD, CSSAC ou dispositif communautaire. La personne peut ne pas souhaiter arrêter : on peut alors travailler sur la fréquence, les produits, les contextes, la sécurité, les limites et les signaux d’alerte.
Stigmatisation, discriminations et violences
La stigmatisation liée au VIH peut s’ajouter à d’autres discriminations : homophobie, transphobie, racisme, précarité, isolement, situation migratoire, travail du sexe, handicap ou difficultés d’accès aux soins. Ces facteurs influencent directement la possibilité de consulter, de parler de sexualité, de négocier une prévention, de se sentir désirable et de maintenir un suivi. Ils peuvent aussi modifier le rapport au secret : certaines personnes ne craignent pas seulement le rejet amoureux, mais la perte d’un logement, d’un titre de séjour, d’un emploi, d’une communauté ou d’une sécurité physique.
La consultation doit aussi rechercher les violences sexuelles, conjugales ou intrafamiliales lorsque le contexte le suggère : impossibilité de négocier le préservatif, peur du partenaire, rapports subis, chantage au statut sérologique, menace de divulgation, contrainte reproductive, contrôle du traitement, confiscation des papiers ou dépendance matérielle. Une question utile est : « Est-ce que parler de votre statut, de votre prévention ou de vos rapports sexuels pourrait vous mettre en danger ? ».
Le soin sexologique ne peut pas être séparé de la sécurité de la personne. Si un danger est identifié, l’objectif n’est pas de pousser à l’annonce ou à la négociation sexuelle, mais de construire un plan de sécurité : personne ressource, numéro d’urgence, association, consultation sociale, protection juridique, hébergement, ou orientation spécialisée. Les conseils doivent aussi tenir compte des traces numériques : messages, notifications, espace patient, résultats biologiques ou mails peuvent exposer la personne si le partenaire surveille le téléphone ou la boîte mail.
Vieillir avec le VIH
Le vieillissement avec le VIH rend plus visibles les questions de comorbidités, de fatigue, de ménopause, d’hypogonadisme si contexte évocateur, de douleurs, de santé cardiovasculaire, de diabète, de médicaments associés, d’image corporelle et de solitude. Les troubles sexuels ne doivent pas être automatiquement attribués au VIH : ils doivent être évalués comme chez toute personne, en tenant compte du parcours VIH et des traitements.
En pratique, il faut rechercher ce qui est souvent oublié : neuropathies ou douleurs chroniques, troubles du sommeil, syndrome dépressif, deuils, isolement, effets sexuels des antidépresseurs ou antihypertenseurs, symptômes urinaires, cancer ou traitement du cancer, sécheresse vulvo-vaginale, troubles de l’image corporelle, lipodystrophie ancienne, peur de dater à nouveau, et absence de partenaire alors que le désir existe. Le suivi recommandé des adultes vivant avec le VIH intègre justement la vie quotidienne, affective et sexuelle, les comorbidités, la santé mentale, les addictions, les discriminations, l’estime de soi et l’image de soi : ce ne sont pas des sujets annexes.7
Bilan sexologique minimal
Devant une difficulté sexuelle chez une personne vivant avec le VIH, l’évaluation doit être structurée. Une grille simple peut aider à ne pas réduire la consultation au risque infectieux.
- Clarifier la plainte : baisse du désir, évitement, peur de transmettre, douleur, trouble de l’érection, trouble de l’excitation, trouble de l’orgasme, difficulté relationnelle, honte, absence de plaisir, contrainte, sexualité uniquement sous substances, difficulté à dévoiler ou au contraire regret d’avoir dévoilé.
- Replacer dans le temps : avant ou après l’annonce, début ou changement de traitement, charge virale devenue indétectable, changement de relation, rejet, IST, grossesse, post-partum, allaitement, ménopause, épisode dépressif, traumatisme, consommation de substances.
- Évaluer le contexte VIH : date du dernier contrôle de charge virale, indétectabilité durable ou non, observance, interruptions, effets indésirables ressentis, résistances connues, CD4 si immunodépression ou complications, autres IST, vaccinations, PrEP ou TPE du partenaire si pertinent.
- Explorer la prévention réelle : préservatifs, PrEP orale ou injectable, calendrier de prise ou d’injection, TPE connu ou non, dépistage des sites exposés, contraception, projet d’enfant, allaitement, réduction des risques si injections ou chemsex.
- Explorer la relation : communication, dévoilement du statut, peur du partenaire, confiance, consentement, négociation de la prévention, chantage au statut, violences, désir d’enfant, sexualité choisie ou subie.
- Rechercher les facteurs médicaux : diabète, hypertension, dyslipidémie, tabac, douleurs, sommeil, fatigue, ménopause, symptômes urologiques, gynécologiques, proctologiques ou dermatologiques, médicaments associés, hypogonadisme si signes évocateurs, interactions avec inhibiteurs de PDE5, psychotropes, traitements hormonaux ou produits.
- Rechercher les facteurs psychiques et sociaux : anxiété, dépression, traumatisme, violences, isolement, précarité, discriminations, travail du sexe, situation migratoire, honte, perte d’estime de soi, pratiques sous produits, chemsex, dépendance ou perte de contrôle.
- Construire une proposition : information médicale ciblée, dépistage ou vaccination, prise en charge d’une douleur ou d’un trouble sexuel, adaptation médicamenteuse, vérification d’interactions, orientation VIH/gynécologie/urologie/dermatologie/addictologie, consultation de couple, accompagnement psychologique, ou plan de sécurité en cas de violence.
Outils de repérage
Des questionnaires peuvent aider à objectiver une difficulté et à suivre l’évolution, sans remplacer l’entretien clinique : IIEF-5 pour la fonction érectile, FSFI ou ASEX selon le contexte pour la fonction sexuelle, PHQ-9 ou GAD-7 si l’on suspecte une dépression ou une anxiété significative, ASSIST ou outil addictologique adapté si les consommations sont centrales. Le choix de l’outil doit rester au service de la discussion, et non devenir un interrogatoire technique.
Un score n’a de sens que s’il débouche sur une décision : rassurer, informer, dépister, traiter une douleur, vérifier une interaction, adresser à l’équipe VIH, proposer une consultation de couple, orienter vers l’addictologie, ou sécuriser une situation de violence. Dans le VIH, un questionnaire sexologique isolé peut passer à côté de l’essentiel si l’on ne demande pas aussi la charge virale, la prévention, les IST, les traitements, les produits, le contexte relationnel et la stigmatisation.
Quand orienter ?
- Vers l’équipe VIH ou l’infectiologue : charge virale détectable ou inconnue, interruption de traitement, effets indésirables complexes, interactions médicamenteuses, traitement boosté avec demande d’inhibiteur de PDE5, projet de grossesse, allaitement, suspicion d’échec, résistance ou primo-infection chez un partenaire.
- Vers un CeGIDD, un CSSAC ou un centre de santé sexuelle : dépistage multi-sites, PrEP orale ou injectable, TPE, IST, vaccination VHB/VHA/HPV selon contexte, contraception, accompagnement communautaire, difficulté d’accès aux soins.
- Vers un ou une gynécologue, sage-femme, urologue, dermatologue, proctologue ou spécialiste de la douleur : dyspareunie, saignement, lésion, sécheresse sévère, douleur anale ou pelvienne, symptôme urologique, suspicion dermatologique, trouble érectile persistant, suspicion d’hypogonadisme ou symptôme organique.
- Vers un ou une psychologue, psychiatre ou sexologue : anxiété majeure, dépression, traumatisme, évitement durable, honte intense, difficultés de dévoilement, conflit de couple, perte de désirabilité, sexualité contrainte ou impossibilité de reprendre une sexualité malgré information médicale correcte.
- Vers l’addictologie ou la réduction des risques : chemsex, consommation difficile à contrôler, injections, blackouts, mélanges dangereux, interactions, prises de risque non souhaitées, dépendance, isolement ou souffrance associée.
- Vers les dispositifs de protection : violences sexuelles ou conjugales, chantage au statut sérologique, menace de divulgation, contrôle du traitement, dépendance matérielle, danger immédiat ou risque de représailles en cas d’annonce.
Points de vigilance en consultation
- Ne pas réduire la personne à son statut sérologique.
- Ne pas supposer que la sexualité est nécessairement altérée.
- Ne pas maintenir une peur de transmission lorsque I=I s’applique.
- Ne pas opposer plaisir, prévention et responsabilité : une prévention bien comprise doit permettre une sexualité plus libre, pas seulement plus contrôlée.
- Ne pas exiger un dévoilement du statut sans tenir compte du contexte relationnel et de la sécurité de la personne.
- Ne pas oublier les autres IST, la contraception, les vaccinations, les douleurs, les violences et la santé mentale.
Conclusion
Le VIH peut avoir un retentissement important sur la sexualité, mais ce retentissement n’est pas une fatalité. Les connaissances actuelles permettent d’éviter deux écueils : banaliser la prévention lorsqu’elle est nécessaire, ou maintenir une peur du VIH qui n’est plus cohérente avec les traitements efficaces et I=I.
La consultation sexologique doit donc associer rigueur médicale et attention à la personne : charge virale, traitement, PrEP, TPE et IST d’un côté ; désir, plaisir, corps, couple, dévoilement, projet d’enfant, discriminations et qualité de vie de l’autre. La sexualité fait partie du soin, de l’observance, de l’estime de soi et de la possibilité de vivre avec le VIH autrement que dans la peur.
Références
- Haute Autorité de santé, « Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : de nouvelles recommandations pour la prise en charge thérapeutique curative et préventive », 2024, HAS[↩]
- Haute Autorité de santé, « Traitement préventif pré-exposition de l’infection par le VIH », 2024, HAS[↩][↩]
- ANRS MIE, « PrEP injectable : une première en France », 2026, ANRS MIE[↩]
- Organisation mondiale de la santé, « Guidelines on lenacapavir for HIV prevention and testing strategies for long-acting injectable pre-exposure prophylaxis », 2025, OMS[↩]
- Agence européenne des médicaments, « Yeytuo », 2025, EMA[↩]
- Haute Autorité de santé, « Traitement préventif post-exposition au VIH », 2024, HAS[↩]
- CNS, ANRS MIE et HAS, « Suivi de l’adulte vivant avec le VIH », 2024, rapport d’experts[↩][↩][↩]
- Ankiersztejn-Bartczak M. et al., « Satisfaction with sex life and its impact on the quality of life in people living with HIV », Frontiers in Psychiatry, 2023, Frontiers[↩]
- Scanavino MT, Mori E, Nisida VV, et al., « Sexual Dysfunctions Among People Living With HIV With Long-Term Treatment With Antiretroviral Therapy », Sexual Medicine, 2022, doi:10.1016/j.esxm.2022.100542, PubMed[↩]
- NIH ClinicalInfo, « Drug-Drug Interactions: Protease Inhibitors and Other Drugs », NIH ClinicalInfo[↩]
- Haute Autorité de santé, « Grossesse et VIH : désir d’enfant, soins de la femme enceinte et prévention de la transmission mère-enfant », 2024, HAS[↩]
