Article mis à jour sur la santé sexuelle des personnes trans et non binaires : vocabulaire utile au soin, prévention selon les organes et les pratiques, contraception, fertilité, douleurs, désir, image corporelle et soins d’affirmation de genre.
Le sexe en extérieur ou dans un lieu insolite est un fantasme répandu mais la plupart des couples préfère le confort et l'intimité de la chambre à coucher !
La lubrification vaginale est un phénomène automatique, qui commence dans les 10 à 30 secondes après le début de l’excitation sexuelle, donc au tout début du rapport sexuel, pendant les préliminaires. C'est un liquide transparent produit non pas par des glandes, mais par un processus de transsudat vaginal.
La sécheresse vaginale est due à un manque de lubrification vaginale, pouvant entraîner des inconforts lors des relations sexuelles et notamment des douleurs lors de la pénétration, que l’on appelle dyspareunies.
Il existe plusieurs obstacles à la vie intime et sexuelle des résidents en EHPAD, qui peuvent, selon les raisons, constituer une forme de maltraitance, entrainer des retentissements psychologiques négatifs et être une entrave aux libertés individuelles.
Ces freins sont le fait à la fois du personnel soignant, qui peut ne pas être réceptif à l’expression de la vie sexuelle des résidents, de la famille qui n’accepte pas que leur parent se lie avec quelqu’un « sur le tard », ou de la personne elle-même.
Résumé de la 2ème consultation internationale sur les dysfonctions sexuelles, Paris, 2003
Note importante
Ce cours a été rédigé par le Dr ZELER comme complément aux enseignements du Diplôme Inter Universitaire de Sexologie.
Des erreurs, des imprécisions ou des évolutions scientifiques peuvent subsister.
Si vous repérez une erreur, une donnée devenue obsolète ou un point qui mérite d’être précisé, vous pouvez nous le signaler dans les commentaires sous le cours.
DEFINITION
Le vaginisme est un mécanisme de défense contre toute intrusion vaginale qui comprend :
– Un évitement sexuel et une dérobade face à toute tentative de pénétration – Une contraction réflexe du périnée, rendant impossible toute pénétration
Dr Pierre DESVAUX, Andrologue
Mais les jeux sexuels restent possibles, comme l’attestent l’existence de femmes vaginiques enceintes, ou de couples qui substituent parfois la pénétration vaginale par la sodomie.
La contraction involontaire des muscles releveurs de l’anus, en particulier des faisceaux périvaginaux qui enserrent la partie basse du vagin, rend impossible tout essai de pénétration.
Le vaginisme Primaire
Le vaginisme est dit primaire si la pénétration s’est toujours avérée impossible ou difficile.
La forme primaire représente la fréquence la plus importante de vaginisme.
Il apparaît au début de la vie sexuelle de la femme.
Le vaginisme Secondaire
Le vaginisme est dit secondaire s’il apparaît après une vie sexuelle satisfaisante et sans problèmes particuliers.
La pénétration devient impossible généralement à la suite d’un traumatisme, d’un conflit ou d’un problème de santé…
Les degrés de vaginisme
Grade 1 : Spasme des releveurs, disparaissant en rassurant la patiente
Grade 2 : Spasme des releveurs, persistant lors d’examens gynécologiques
Grade 3 : Spasme des releveurs, contraction des fesses lors de toute tentative d’examen
Grade 4 : Spasme des releveurs, contraction dorsale en arc, adduction des cuisses, mouvements de défense et rétraction des membres inf.
Grade XO : Grade 4 associé à des manifestations végétatives, refus de tout examen.
EPIDEMIOLOGIE
Problèmes
Jamais
Parfois (<25% du temps)
Quelquefois (<50% du temps)
Souvent (<75% du temps)
Toujours
Irritation lors du coït
82.4%
10.4%
2.7%
1.8%
2.7%
Manque de lubrification
56.7%
19.9%
9.8%
5.0%
8.6%
Dyspareunies
72.4%
16.3%
3.6%
2.4%
5.3%
Vaginisme et étroitesse vaginale
71.5%
16.3%
5.3%
2.1%
4.7%
Difficultés à atteindre l’orgasme
41.5%
28.8%
14.2%
6.5%
8.9%
Manque de plaisir
38.3%
41.1%
11.2%
7.0%
1.8%
Anxiété/inhibition
50.5%
26.9%
13.6%
5.5%
3.5%
Fréquence des dysfonctions sexuelles féminines (Etude de Rosen et Al, 1993)
Représentation de ses organes génitaux par une vaginique (coll. N. Dudoret)
Phobies
Sont retrouvés des taux élevés de :
Agoraphobie sans troubles paniques
TOC
Facteurs Psychologiques
Taux d’anxiété significativement plus élevé
Taux de dépression non élévé
Les traits de personnalité les plus fréquents sont une focalisation excessive sur soi et une sous évaluation de soi comme facteurs prédisposant et de maintien du trouble.
En revanche, et contrairement à une idée répandue qui est fausse, il n’y a pas plus d’antécédents de traumatismes sexuels infantiles que dans la population générale chez les femmes présentant un vaginisme.
Le plancher pelvien de la femme pendant le rapport sexuel
Comparaison avec la population générale
Plus faible estime de soi
Peu de scénarios imaginaires sexuels positifs
Personnalités « hystériques »
Moins de masturbation, plus de troubles de la libido (Désir Sexuel Hypoactif ou HSDD) et de l’excitation (Female sexual arousal disorder ou FSAD)
MAIS
Pas d’image du corps plus perturbée
Pas plus renfermée
Pas plus de conjugopathies
Le vaginisme est un problème d’ordre psychologique et non physiologique
Pas de différence sur les tensions du périnée
Ni sur la capacité de serrer-relacher le périnée
Ni sur les EMG (Electro-neuromyogrammes) du périnée
Les femmes vaginiques ont une contraction des releveurs associé à un asynchronisme avec des difficultés d’exonération (constipations terminales). Il est extrêmement réparateur d’un point de vue psychologique de prendre en charge le problème somatique.
En fait, le vaginisme est plus un problème d’ordre social qu’une véritable pathologie psychique.
TRAITEMENT
Facteurs psychologiques positifs influençant une résolution du vaginisme
Attitudes parentales négatives par rapport au sexe
Interventions chirurgicales pour le vaginisme : on fait une limenectomie, et après c’est encore pire
Antécédents de malformations organiques comme une cloison réséquée (rare)
Si la patiente souffrant de vaginisme a une opération chirurgicale sans qu’on ai essayé de lui expliquer le principe de cette pathologie, et qu’après ça elle n’arrive toujours pas à avoir de pénétration, cela va renforcer l’idée dans le couple qu’ils sont vraiment les derniers des derniers des nuls…
Prise en charge
Essayer de trouver les différents facteurs en jeu
Réactionnelle à un événement de vie
Traumatisme psychique, physique, maladie de l’intrusion
Souvent les femmes ont été voir ce site mais elles n’ont jamais fait les exercices de déconditionnement
Exercices d’introduction et de dilatateurs
Avant mettre des dilatateurs on essaie d’abord de mettre son propre doigt, parce que si une femme réussi à s’introduire un index (avec lubrifiant), cela signifie qu’elle réussira un jour ou l’autre à être soignée de son vaginisme.
Les lubrifiants médicaux ne sont pas terribles car sur le doigt ils sèchent rapidement et dans le cas du vaginisme, en général, les patientes ont tendance à prendre bien leur temps. Donc il vaut mieux utiliser de la vaseline purifiée.
Il n’y a pas de nécessité d’utiliser des dilatateurs de plus en plus gros, d’autant plus qu’au début cela n’existait pas, mais cela peut quand même aider par rapport à la longueur du dilatateur.
Anesthésie locale (vestibulaire et hyménée) avec de l’Emma 5%
Elle consiste à faire un examen simple sous échographie par voie sus-pubienne;
visualisation de la vessie, utérus et vagin
puis introduire elle même des dilatateurs de taille croissantes dans le vagin
suivre sur l’écran de l’échographe la progression du dilatateur
c’est toujours la femme elle-même qui introduit le dilatateur
prévenue du risque de défloraison
2e rendez-vous pris pour la semaine suivante
Deuxième consultation
Anesthésie locale vestibulaire avec Emla
Réel intérêt de voir comment « elle est faite » à l’intérieur
Introduction difficile du premier dilatateur (diam 12 mm)
Puis introduction plus facile des suivants (jusqu’à 30 mm)
Rapidement elle prend conscience du plan des releveurs et comprend « d’où il faut se décontracter »
Elle arrive à regarder sa vulve,
A un peu moins la « vision horrifique » de son vagin, ouvert sur ses entrailles »
Pour un certain nombre de femmes pour qui tout passe par la tête c’est important qu’elles puissent visualiser.
Il y a des vaginiques qui ont l’impression que la pénétration va leur remonter jusqu’à la gorge.
Le tampon est une très bonne prévention du vaginisme.
Prescription d’un kit Amielle de dilatateurs vaginaux
Lubrifiant ++
Instruction de refaire ces exercices d’abord seule
Si elle y parvient facilement les refaire avec son partenaire
Nouvelle consultation prévue dans 3 semaines
Troisième consultation
Elle a fait ses exercices, avec une interruption pendant des vacances
En les érotisant, comme conseillé
Elle n’arrive pas à introduire le dernier, elle le trouve très gros
Lors des jeux amoureux, son partenaire arrive à un tout début de pénétration, elle se sent encore un peu crispée mais plutôt confiante
« Elle sent que cela devrait marcher »
On l’encourage et lui confirme qu’elle est sur la bonne voie.
Un cas de vaginisme simple – Marie CHEVRET
Après écoute, recherche de facteurs en cause, couple ou non
Explications : intrusion, anatomie, aspect culturel (loyauté implicite à ses origines)
Explication de la nécessité de pouvoir elle-même mettre un doigt dans son vagin : Le challenge n’est pas la pénétration, le challenge c’est de pouvoir mettre un doigt.
Exercices de kegel : lâcher-relâcher
EN RESUME
Nombreuses questions et controverses
Le vaginisme est-il un spasme pour toute pénétration ou uniquement pour celle du pénis ?
Il y a des difficultés de diagnostic entre le vaginisme et une dyspareunie liée à une vulvodynie ?
La « guérison » est elle la pénétration ? ou bien le plaisir par la pénétration ?
→ Si un couple vient pour un problème de vaginisme, nous devons les guérir du vaginisme c’est-à-dire le problème de la pénétration et non pas du désir à la pénétration, sauf si c’est eux qui sont demandeur (sinon ça veut dire qu’on leur impose notre propre idéologie)
Ce cours a été rédigé par le Dr ZELER comme complément aux enseignements du Diplôme Inter Universitaire de Sexologie.
Des erreurs, des imprécisions ou des évolutions scientifiques peuvent subsister.
Si vous repérez une erreur, une donnée devenue obsolète ou un point qui mérite d’être précisé, vous pouvez nous le signaler dans les commentaires sous le cours.
I – LA RENCONTRE AMOUREUSE
Au delà de l’attirance purement physique entre deux individus (CF Comment se choisissent les couples), il existe des paramètres sociaux extrêmement importants comme la proximité, la familiarité et la fréquence des interactions qui vont augmenter l’attirance.
La proximité physique
On va rencontrer de manière préférentielle des gens à proximité de chez soi, de son travail ou de son environnement.
La proxémie
C’est un concept inventé par un universitaire nommé Edward HALL1, qui avait remarqué, en face de son bureau, que les oiseaux qui se posaient sur les fils électriques se posaient à des distances différentes en fonction des espèces.
Il a construit une théorie sur les distances sociales et les distances entre les gens dans la société. Il parle des « bulles sociales » et du fait qu’on laisse entrer les gens dans telle ou telle bulle en fonction des circonstances
Les interactions fréquentes
La répétition des interactions entre deux individus vont augmenter l’attirance :
En augmentant la possibilité de découvrir des points communs
En créant de l’anticipation qui augmente l’attirance, c’est-à-dire qu’on va penser ce qui va se passer après. Habituellement, « l’autre » étant un individu social, on ne le pense que lorsqu’on le voit. Le fait d’avoir des interactions fréquentes avec l’autre va faire qu’on va l’anticiper et le penser comme un élément interne sur lequel on va projeter un certain nombre de choses.
En augmentant la familiarité
Différences femmes/hommes
Les neurobiologistes ont décrit des éléments de la sexuation génétique et cérébrale permettant de mettre en avant une différence fondamentale entre les femmes et les hommes concernant les mécanismes d’approche2 :
Chez la femme, le premier circuit cérébral stimulé lorsqu’elle se trouve face à un homme est le circuit de l’évitement
Chez l’homme, en revanche, le premier circuit cérébral qui s’active est celui de l’approche et du plaisir
Différences Bonobos/humains
La synchronisation visuelle
Il y a un élément extrêmement important chez le bonobo aussi bien que chez l’ Homme, c’est la synchronisation visuelle, le premier niveau de synchronisation étant la captation du regard.
Les stratégies d’approche
Lorsque le bonobo repère une femelle, il va l’approcher en repérant ses goûts alimentaires et lui apporter ce qu’elle aime (par exemple des feuilles de Baobab). Cet échange alimentaire est une manière d’apporter de la proximité qui va permettre de ne plus être dans un rapport de distance.
L’homme, si il invite une dame au restaurant, ne se mettra pas à 15 mètres mais bien à proximité d’elle. Evidemment, chez l’homme il y aura des tas d’autres stratégies d’approche, l’objectif de chacune étant d’entrer dans la bulle de la partenaire et d’instaurer de la proximité.
La synchronisation physique
Ensuite il y aura des rituels de cour qui sont des rituels de danse ou on va se synchroniser corporellement. C’est le deuxième niveau de synchronisation avec l’approche physique dans cette synchronisation.
En boîte de nuit les humains sont en plus dans un environnement d’hyperstimulation sensorielle.
Toutes les espèces ont des stratégies de synchronisation.
Le transfert de compétence
Une fois que le mâle a capté le regard, qu’il est entré dans la bulle de la femelle qu’il convoite et qu’ils se sont synchronisés physiquement, on ne va pas encore pouvoir tout de suite conclure. Il va falloir passer par l’étape appelée par Helen FISCHER, célèbre anthropologue américaine, le transfert de compétence3.
Le transfert de compétence est le fait que (sauf aggression) la décision finale de la sexualité est prise par la femelle.
Ce fait est souvent confondu avec un moyen de contrôle des femmes dans une société où elles n’ont souvent pas beaucoup de moyen d’avoir le dessus sur leur partenaire masculin mais que la société les pousse à être leur égal. Ce transfert de compétence serait donc un moyen de rétablir cette inégalité en imposant au mâle une frustration.
Or la réalité est plus compliquée et même si l’homme va souvent prendre le refus de sa partenaire comme une agression vis-à-vis de lui alors qu’il y a souvent un problème de désir derrière, la femme de son coté prendra également la demande de son partenaire comme une aggression, faisant alors retomber le couple dans des rapport de force brute ce qui n’arrangera rien au problème.
Il n’y a que chez l’être humain que le mâle se permet parfois de décider de la sexualité, le viol n’étant puni que depuis peu dans notre société. En effet, le viol et les rapports non consentis par la femelle n’existent chez aucun animal sur terre, hormis chez l’homme.
Il faut noter que les femmes, grâce au développement des nouveaux moyens de communication et notamment des sites de rencontre, ont gagné dans notre société contemporaine quelque chose de très important qui font qu’elles ont réussi à obliger les hommes à venir sur le terrain de la communication. Certains sites de rencontre ont analysé grâce a des mots-clés et des algorythmes les conversations des hommes et des femmes, et il en résulte que les femmes essayent toujours de discuter le plus longtemps possible alors que les hommes essayent la plupart du temps de mettre la pression pour passer à la rencontre physique.
II – L’AMOUR PASSION
Définition
L’étymologie du mot passion vient du latin Passio issu du verbe patior signifiant « souffrir, éprouver, endurer » autrement dit un ensemble d’états dans lesquels un individu est « passif », par opposition aux états dont il est lui-même la cause.
L’amour-passion, ou « coup de foudre« , est un état émotionnel très intense avec désir de fusion émotionnelle et sexuelle, totalement projectif, c’est-à-dire où il y a une fascination extrême vis à vis de l’autre. Certains sexologues parlent aussi de « trouble sexuel compulsif » et font le lien entre passion amoureuse et passion obsessive.
L’extase d’aimer et être aimé par l’autre sera mis en balance avec l’angoisse d’être rejeté
C’est un moment très interrogative qui va poser la question de l‘identité et de l’estime de soi
Cet état est un état de narcissisme pur, où l’autre n’est que l’objet de son propre narcissisme et n’est pas reconnu en temps que propre individu mais en temps que support de son propre narcissisme.
Tout le travail dans la thérapie de couple va se baser sur :
La gestion des émotions, les couples en crises étant dans un état émotionnel permanent où ils ne s’échangent que des émotions et non pas des informations.
Le fait que l’élément narcissique projectif va dans un second temps s’installer avec la découverte de ce qu’est l’autre dans sa réalité.
L’attribution émotionnelle
A Vancouver, des sociologues ont fait une expérience où ils arrêtaient des personnes qui traversaient un pont suspendu extrêmement instable pour leur faire remplir un formulaire4. Au bout de quelques minutes les enquêteurs donnaient leur numéro de téléphone en demandant au sujet de les rappeler pour terminer le questionnaire par téléphone.
Un nombre significativement plus important de personnes rappelent lorsque la rencontre se fait dans un contexte d’hyperstimulation sensorielle
Les résultats de cette étude on montré qu’il y avait un nombre significativement plus important de personnes qui rappelaient lorsque la rencontre se faisait au milieu du pont suspendu (50%), c’est-à-dire dans un contexte d’hyperstimulation sensorielle, que sur un pont normal en dur (10%).
Les sensations physiques liées aux mouvements du pont suspendu étaient dans le cadre d’une relation (avec l’enquêteur), et cette attribution émotionnelle était confondue sur le plan relationnel.
Une des conclusions de ces psychologues était d’ailleurs qu’il vaut mieux faire la déclaration amoureuse dans un grand huit que dans un restaurant tranquille.
Par rapport à la thérapie il faut donc penser à l’émotionnel avant de penser au relationnel, c’est-à-dire qu’il faut décortiquer les vécu et les ressentis émotionnels avant de recorticaliser les choses.
III – LA THEORIE TRIANGULAIRE DE L’AMOUR
Sternberg5 en 1986 émet une théorie concernant l’équilibre des couples dans laquelle l’amour serait composé de trois ingrédients primaires :
La passion : c’est la composante de l’attrait et du désir sexuel
L’intimité : c’est la composante émotionnelle de la proximité
L’engagement : c’est une composante plus « réfléchie » (plus cognitive) qui traduit la décision de s’impliquer, de poursuivre et de maintenir une relation
1 – La passion
Etape du début de la relation, on peut y voir une dimension largement, voire totalement narcissique.
« Ce que j’aime chez l’autre c’est l’image qu’il me renvoie de moi, ce qui me séduit n’est pas la réalité de l’autre, mais ce que j’attribue de moi à l’autre ».
Cette phase fusionnelle est une étape où le tout que représente le couple naissant prend le dessus sur l’individu
Ce qui sépare est alors persécutoire
Ce temps s’accompagne d’une sexualité foisonnante. C’est le temps de la « récompense » où les protagonistes activent les circuits dopaminergiques de leur cerveau et où les endorphines sont sécrétées à satiété (dopamine, Serotonine, endorphines).
Les hormones de la sexualité
(M. Reynaud L’amour est une drogue douce… en général Laffont 2005) :
La Luliberine
La Testostérone
La Dopamine
Les Endorphines, responsables du bien être après la relation sexuelle
L’Ocytocyne : en lien avec l’orgasme et l’attachement . C’est une hormone extrêmement importante dans la plupart des espèces, que l’on avait découvert à la base chez la femme qui allaite. Elle est stimulée par la lactation et va favoriser chez la mère et chez l’enfant l’attachement.
On sait aussi que l’orgasme entraîne une sécrétion d’ocytocyne aussi bien chez l’homme que chez la femme.
CF le livre de Claude Beata « Au risque d’aimer » sur l’attachement. Ce livre part des mécanismes de l’attachement chez les animaux pour aller ensuite sur l’humain (les vétérinaire, bien plus que les médecins et les anthropologues n’ont pas peur de mélanger biologie et relationnel).
Les neurobiologistes disent que la sécrétion d’endorphines augmente de manière très significative durant cette période, et l’effondrement des endorphines et la diminution du taux d’ocytocyne en réponse à l’orgasme se fait au bout de 2 ans.
Il y a des gens qui sont en recherche permanente de cet état émotionnel et qui vont donc se séparer souvent pour pouvoir retrouver ces états de plaisir lies aux libérations d’endorphines initiales.
Les neurones miroir
Michel REYNAUD, psychiatre addictologue, » On ne pense qu’à ça : Sensations, émotions, passions : l’amour dévoilé ou presque ». Page 44 :
« L’imagerie de la passion amoureuse révèle une forte sollicitation des zones du plaisir sexuel, une augmentation des sécrétions hormonales, une acuité des sensations corporelle, ainsi que la mise en route des neurones miroirs permettant de ressentir ce que vit le partenaire. Parallèlement, on observe une extinction des zones de l’esprit critique . La passion amoureuse rend aveugle »
Des singes en train de regarder mangers leurs congénères activent les mêmes zones dans le cerveau que ceux qui mangent.
Des bébés en post natal arrivent à imiter les mimiques si on est dans l’axe du bébé
Des travaux ont montré que même avec un masque qui tire la langue le mimétisme se fait (par le biais de neurones miroirs)
Les mécanismes de renforcement
Il se met souvent en place une forme de dépendance comparable à celle des toxicomanes.
Il existe une disparition de l’enveloppe de chacun des protagonistes qui vont accepter de disparaître en temps qu’individu pour créer le couple.
L’altérité et l’individualisation sont mis de côté dans ce magma fusionnel des affects et du corps.
Ce temps primordial est baigné d’ocytocyne.
Il s’installe ainsi des mécanismes de renforcement à la fois physiques et émotionnels
Le « piège » est en train de se « refermer » dans un cercle de plaisir/attachement
La rencontre avec le réel
Ce serait sans compter sur le besoin de chacun de retrouver son espace, de reprendre le chemin de son individuation
Ce temps de défusion est un temps de crise et nécessite un repositionnement de chacun dans ses attentes et ses besoins.
Le miroir s’efface pour laisser place à la « réalité » de l’autre.
Par cette crise, dans notre monde contemporain, beaucoup de couples seront vaincus, la moyenne de durée des couples étant de nos jours de 4 ans.
Il y a beaucoup de couples qui s’effondrent car l’attachement n’a pas pu se concrétiser dans une relation à long terme, les vicissitudes de l’existence ayant balayé l’illusion et transformé le prince ou la princesse en un vilain crapaud dont il faut s’éloigner au plus vite et parfois le détruire pour éviter d’être soi-même détruit.
Le paradoxe des couples en crise, qui sont des couples qui veulent se séparer, parlent en permanence de couple. Le couple est omniprésent avec un envahissement de la pense comparable à des moments psychotiques.
C’est le temps de l’ajustement conjugal qui va permettre de passer à une autre étape et à d’autres de continuer leur chemin.
2 – L’intimité
C’est le deuxième temps du couple amoureux.
L’intimité sexuelle
Les questions qui vont se poser chez le sexologue sont surtout autour des problématiques sexuelles et la difficulté de trouver cette intimité sexuelle jusqu’à ce qu’on bascule sur le passage à l’intimité relationnelle.
Au début on est dans une sexualité ludique centrée sur le plaisir et plus le couple va durer et plus on va arriver sur une « relation sexuelle », c’est-à-dire une sexualité basée sur le relationnel.
Il faut garder l’idée que la sexualité n’est pas toujours l’extase. Certains couples pensent qu’il faudrait toujours grimper aux lustres et il y a un travail à faire sur les bonnes représentations de la sexualité : c’est pas forcément le feu d’artifice permanent. En revanche c’est l’occasion d’un papotage (corporel) même si il n’est pas orgasmique.
On peut parler de papotage corporel car c’est une sorte de papotage mais basé sur le corps et qui a un sens et une construction relationnelle.
Cela reste quand elle un espace de jeu et de créativité relationnelle, mais qui est évolutif et où va se poser la question de la routine. Comment va-t-on nourrir cela ? Quelle est la place de la séduction au sein du fonctionnement du couple ?
Les femmes et les hommes ne sont pas les mêmes et les femmes ont besoin d’une activation émotionnelle avant d’avoir une activation sexuelle.
Femme : j’ai un plaisir relationnel → je suis désirante et active sexuellement
Homme : j’ai du plaisir sexuel → je suis attentif et gentil
Chez les hommes l’action fait la relation, chez les femmes la relation fait l’action. Les femmes comprennent bien que pour partager une relation il va falloir partager une action et les femmes se mettent plus facilement à introjecter la passion du partenaire. L’adaptabilité masculine et féminine ne sont pas dans le même registre avec une grosse difficulté d’adaptabilité des hommes autour de la cinquantaine correspondant à la perte du mâle dominant.
Beaucoup d’hommes sont en difficultés par rapport à la parole et à l’expression de leur ressenti Un des éléments sur lequel les hommes vont parler de leur intimité est après un rapport sexuel.
Il va se créer quelque chose qui va poser la question de l‘intimité relationnelle.
L’intimité relationnelle
La relation intime est la relation dans laquelle deux personnes en viennent à se connaître l’une l’autre dans ce qu’elles sont au plus profond d’elles même, établissant ainsi une interdépendance.
Elle va être liée au fait qu’il se créé au sien du couple un certain nombre de représentations qui vont prendre un certain nombre de sens.
Les représentations
On passe notre temps à se représenter ce qui se passe. On a des repères sociaux et culturels qui vont nous permettre de se représenter ces choses. Ceci va poser la question de la perception des choses.
Chacun crée sa propre carte du monde, c’est-à-dire sa propre représentation du monde, et la question est de savoir si ces cartes du monde peuvent être partagées ou non. Même qu’un qui est dans un épisode délirant à une représentation du monde, le problème c’est que sa carte du monde ne peut être partagée avec personne.
Si on prend une mappemonde qu’on voit à l’école on a pas la même que celle d’un chinois ou un américain car on se représente toujours au centre du monde.
Le monde vu par les occidentaux
Le monde vu par les americains
Le monde vu par les australiens
Le monde vu par les chinois en vue polaire
Le monde vu par Ptoméléé en 1482
Deux conjoints n’auront donc pas la même représentation des choses et l’intimité relationnelle ne pourra se faire que si les partenaires livrent suffisamment d’informations concernant leur carte du monde et si ils seront capable d’entendre ou non la carte du monde de l’autre.
Cette capacité à s’interconnecter dépendra de différents éléments :
L’intensité du sentiment amoureux
La quantité et qualité de l’information révélée sur soi
L’engagement élevé et la vision à long terme
Un degré élevé et complexe d’interdépendance, avec les sacrifices et les insécurités que cela occasionne. Cette interdépendance veut dire qu’on va sacrifier un certain nombre de choses, déléguer et déposer à l’autre et se mettre en insécurité avec une question de deuil. On se met en danger d’une certaine manière car on va déposer quelque chose.
L’inclusion de l’autre dans notre identité. L’autre devient une partie de nous-mêmes et on devient une partie de l’autre.
Dans les couple il n’y a pas de « normalité » mais il y a un sens partagé c’est à dire qqchose qui prend sens et qui fait que chacun se retrouve dans son équilibre. Dans certains couples à un certain moment il peut y avoir un non sens qui pourra être à l’origine d’une conjugopathie.
Toujours dans l’intimité il y a une 2ème phase qui est l’arrivée d’un enfant et qui va en général trianguler cette relation d’intimité et qui va poser la question de comment articuler la question de la conjugalité et de la parentalité.
L’enfant
L’arrivée d’un enfant comme élément de séparation et de triangulation va obliger chacun à se situer dans leur rôle parental.
La vision de l’autre n’est plus uniquement celle d’un homme ou d’une femme elle associe celle d’un père ou d’une mère. Cette nouvelle facette de l’autre, ce nouveau rôle va de nouveau questionner les ressemblances et les différences.
Le couple conjugal agglomère le couple parental qui parfois le phagocyte. Cet envahissement du parental par le conjugal associant les rôles conjugaux et parentaux et source potentielle de pathologie.-
Les travaux sur la satisfaction conjugale montrent que le plus bas du vécus relationnel dans un couple est l’arrivée du 2ème enfant. C’est la ou ça va être le plus difficile, car il y a un mélange des rôles professionnel, parental et conjugal qui aura du mal à se rééquilibrer.
Monsieur va être dans une attente de retrouver une partenaire qui va être complètement phagocyté par les enfants.
Certains enfants auront un rôle fonctionnel d’enfant réparateur qui en général ne réglera en rien les choses.
Ester PEREL est une sexologue Belge qui explique dans son livre « L’intelligence érotique » le paradoxe de vivre longtemps ensemble et de vouloir avoir une sexualité comme au début, ce qui est génétiquement impossible.
Ce cours a été rédigé par le Dr ZELER comme complément aux enseignements du Diplôme Inter Universitaire de Sexologie.
Des erreurs, des imprécisions ou des évolutions scientifiques peuvent subsister.
Si vous repérez une erreur, une donnée devenue obsolète ou un point qui mérite d’être précisé, vous pouvez nous le signaler dans les commentaires sous le cours.
PREAMBULE
Pour appréhender les différents modèles de couples, il est intéressant de remonter le plus loin possible dans l’histoire de l’humanité. On va partir de très loin, c’est à dire nos ancêtres les singes, afin de comprendre les fonctionnement des couples actuels. Il y a 2 ou 3 espèces de primates qui ont une sexualité en dehors des œstrus.
L’œstrus, ou chaleurs, est la période durant laquelle une femelle mammifère est fécondable et recherche l’accouplement en vue de la reproduction. L’œstrus est en outre caractérisé par une posture particulière, la lordose, courbure vers la phase ventrale de la colonne vertébrale de manière à former un creux dorsal, facilement observable chez les chats par exemple.
La plupart des espèces ont en effet une sexualité lorsque la femelle à son ovulation, sauf :
les êtres humains
les bonobos (une espèce de chimpanzés que l’on retrouve essentiellement au centre du continent africain)
L’hominisation s’est fait par le fait qu’il fallait échanger les femelles par interdit de l’inceste. Les bonobos restent dans l’endogamie (la sexualité se fait dans le même clan) alors que les hommes ont pour règle l’exogamie.
L’hominisation est le processus qui a progressivement transformé une lignée de primates en humains. Ce processus évolutif a concerné la lignée des Hominidés, à partir de la divergence entre le dernier ancêtre commun des grands singes et les Hommes, il y a plus de 6 millions d’années
L’exogamie est une règle matrimoniale imposant de chercher son conjoint à l’extérieur de son groupe social (clan, groupe territorial, caste, société, milieu social)
Pour arriver à cela il a fallu créer :
un langage partageable par les autres tribus
un moyen de régulation de la sécurité avec la question du désir en particulier, qui reste une grosse interrogation pour les anthropologues.
En effet, la création de la conjugalité a permis de contenir la sexualité dans qqchose de plus encadré qui est le couple, afin de limiter le risque de se retrouver dans une société ou on baise en permanence.
Les espèces animales sont toutes polygames, y compris les bonobos malgré le fait que l’on ai pensé longtemps qu’ils étaitn monogames, ceci étant du au fait qu’ils deviennent monogames durant la durée de l’élevage des enfants. Mais dès que le petit bonobo est en âge de se nourrir seul (vers 4 ans), les couples redeviennent polygames.
Dans notre société actuelle la durée du couple moyenne est de 4 ans. Il y a des mécanismes inconscients qui font que 4 ans (qui correspond à la durée de sortie de la période de danger de l’enfant) est la durée pendant laquelle il y a des phénomènes d’attachement.
Avec les bonobos, l’homme est la seule espèce à avoir une sexualité en face à face avec en plus pour les bonobos une prise de risque tridimensionnelle avec le fait de faire l’amour dans les arbres. Les bonobos ont des systèmes de contraception intéressant, par exemple après un coït les mâles mettent un bouchon de glaise au niveau du col du l’utérus.
Chez nous les mâles ne sont jamais sûrs d’être les parents de l’enfant élevé par la femelle, le couple encadrant cela.
UN CONTEXTE HISTORIQUE
Le sentiment amoureux
A partir du XIe siècle le mariage devient un sacrement encadré par l’église avec introduction du célibat des prêtres, par St augustin qui est le premier a avoir encadré les prêtres. L’âge canonique (âge à laquelle une femme pouvait devenir la « bonne du curé »), est fixé à 40 ans, âge considéré comme le moment ou la reproduction est improbable (parce que ça aurait fait désordre d’avoir des petits curés un peu partout…). La répression de la sexualité par l’église est alors extrêmement importante à ce moment là avec la fermeture des bains publics au XIIe siècle, ce qui a eu une répercussion énorme sur la sexualité en Europe. Les bains publics étaient des bains situés au bord de l’eau, qu’on appelait « bord-d’eaux » (qui a donné plus tard « bordel ») et une prostitution s’y était installé.
L’invention du canon crée l’intimité
Jusqu’à l’invention du canon tous les gens dormaient dans le château dans la même pièce pour des raisons de protection. A partir du moment de l’invention de cet excellent moyen défensif, les château forts ne servaient plus à rien et donc commence la diversification des lieux avec création d’une division entre espace public où l’on mange et espace privé où l’on dort. La sexualité devient quelque chose du domaine privé plutôt que du domaine public à partir du moment ou les bords d’eau disparaissent et les pièces sont séparées, surtout dans le contexte de répression de la sexualité par Saint Augustin (qui a été un joyeux luron jusqu’à ce qu’il décide de se convertir et d’interdire tout le monde de baiser).
Au XVIIIe siècle : l’enfant apparaît
Jusqu’au XVIIIe siècle la notion d’enfant en tant que personne n’existe pas. Le pater familial garde le droit de vie et de mort sur ses enfants (issu du code romain) et à partir de cet époque la notion d’enfant comme un individu qui a des spécificités commence à s’installer dans la société. Il y a un instinct de préservation de la lignée mais l’instinct maternel est une construction sociale1
XIXe siècle : le siècle « du sexe et de la machine à vapeur »
C’est l’époque où il y a le plus de répression de la sexualité, notamment véhiculé par les médecins à propos de la masturbation, cf le best seller à l’époque du Dr Tissot sur l’onanisme2. C’est l’époque ou on mettait des systèmes mécaniques aux enfant et ou on surveillait dans les internats que les enfants ne se masturbaient pas. C’est également l’époque ou les théories freudiennes reprennent les machines à vapeur mais c’est une explication contextualisée.
Les hommes qui reviennent de la guerre brisés retrouvent des femmes totalement changées. Alors qu’avant on choisissait une femme dans un but social pour avoir des enfants qui subviendront à nos besoins plus tard, à partir des années 20 on choisit sa femme pour des raisons amoureuses. C’est donc très tardif dans l’histoire de l’humanité et un concept qui reste extrêmement récent.
Dans notre monde contemporain, le sentiment amoureux et l’épanouissement personnel, avec toutes ses vicissitudes, est donc devenu le premier pilier de la construction des couples dans la culture occidentale.
L’égalité hommes-femmes
1944 : Droit de vote des femmes, la démarche vers l’égalité
Alors que la Finlande l’a instauré en 1904, nous on attend 1944 ; mais c’est un pas important !
Liste des pays ayant accordé le droit de vote aux femmes :
1906 : Finlande (avec éligibilité égale des femmes et des hommes) et Nouvelles-Hébrides
1913 : Norvège
1915 : Danemark (y compris Islande)
1918 : Canada (au niveau fédéral, les provinces ayant déjà reconnu le droit de vote des femmes au niveau provincial entre 1916 et 1922 mais seulement en 1940 au Québec)
1918 : Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande (à partir de l’âge de 30 ans jusqu’à ce que, en 1928, leur statut soit aligné sur celui des hommes, soit l’âge de 21 ans).
1918 : Russie soviétique (l’Union soviétique ne fut créée qu’en 1922), Tchécoslovaquie, Pologne et Géorgie
1919 : États-Unis (XIXe amendement proposé le 4 juin et ratifié le 18 août 1920), Allemagne (19 janvier 1919)10, Pays-Bas (éligibilité dès 1917), Luxembourg, Belgique (pour les élections municipales) et de nouveau en Suède
1920 : Azerbaïdjan, Albanie, Autriche et Hongrie
1921 : Arménie
1922 : État libre d’Irlande, dès 21 ans, comme les hommes
1924 : Mongolie, Turquie (et sont éligibles au parlement)
1926 : Liban (partiel)
1928 : Grande-Bretagne
1929 : Équateur
1926 : Inde (partiel)
1930 : Afrique du Sud (pour les femmes blanches) (partiel) Turquie (élections municipales), Grèce (élections municipales)
1931 : Sri Lanka, Espagne (jusqu’en 1939 pour les femmes diplômées de l’enseignement secondaire, puis ce droit fut perdu de nouveau jusqu’au
rétablissement de la démocratie en 1975).
1932 : Thaïlande, Maldives, Uruguay, Brésil
1934 : Cuba
1935 : Birmanie, Philippines (sur l’avis d’un référendum réservé aux femmes qui récolte 95 % de oui)
1939 : Salvador
1940 : Québec
1942 : République dominicaine
1944 : France
1960 Mise en vente aux USA de la pilule (la contraception orale) inventée par Gregory Pincus. Cette pilule instaure un nouveau concept : l’enfant « choisi ».
28 décembre 1967 : loi Neuviert relative à la régulation des naissances et loi Veil avec autorisation de l’IVG. Année ou les femmes ont le droit d’avoir un compte en banque séparé alors qu’avant elles restaient sous la tutelle de leur mari.
1968 : sexualité comme droit à l’épanouissement. La sexualité devient un droit et non plus une possibilité avec l’idée que c’est en lien avec une dynamique personnelle. Les années 68 créent l’idée de la primauté de l’individu par rapport au couple et le développement personnel. Le couple est maintenant une concetion que font les individus plutôt que leur point d’intérêt.
27 juillet 1982 : L’assemblée générale vote la dépénalisation de l’homosexualité, avant c’était un délit. L’homosexualité n’est retirée de la liste des pathologies mentales de l’OMS qu’en 1991
Bras de fer de Sara Hasard, sur Flickr
Le 2ème pilier des couples contemporain est la question de l’égalité et surtout la manière avec laquelle égalité est confondue avec identité. Les hommes et les femmes ne sont pas identiques, pourtant la société moderne et les féministes voudraient faire croire qu’ils le sont, ce qui entraine de grandes incompréhensions et de grandes tensions dans les couples. En thérapie de couples il y a en général un grand travail à faire au niveau de l’altérité.
L’altérité est un concept philosophique signifiant « le caractère de ce qui est autre » ou la reconnaissance de l’autre dans sa différence, aussi bien culturelle que religieuse.
On apprend aux gens à mieux se séparer pour mieux être ensemble.
Cette question d’égalité pose aussi la question des rapport de force ce qui ne veut pas dire que le rapport de force empêche l’équilibre.
Le couple
Dans les modèles sociétaire jusque dans les années 70 les rôles étaient très séparés et très sexués alors qu’aujourd’hui on est dans un mélange des rôles très important. Notre société contemporaine à démodélisé les couples ce qui fait que chacun doit se débrouiller pour construire son propre modèle ce qui peut être très complexe pour qu’un qui a des difficultés de construction de sa propre personnalité. On est dans une société où on a pas les repères pour construire quelque chose. Par exemple les parents doivent gérer pour leurs enfant Internet alors qu’eux même se sont construit sans internet ce qui est compliqué.
Aucun couple n’est en conflit avec leur interprétation de Nietche4, en revanche ils sont souvent en conflit avec leur manière de passer l’aspirateur. On va voir un certains nombre de couple ou le point d’appel est un détail infime mais qui signe le fait qu’il ou ele ne se sent pas entendu / reconnu. On ne travaille pas sur la manière de passer l’aspirateur mais sur le vécu et sur le pourquoi cette histoire d’aspirateur est important pour eux.
Le mariage (la vie commune) est basé sur un couple amoureux dont le développement de l’enfant est au centre. Beaucoup de couples vont se centrer sur l’enfant avec comme conséquence la « crise du nid vide » qui est une crise relationnelle en rapport avec le départ des enfants alors que leur couple s’était régulé autour de l’éducation de l’enfant, à laquelle s’ajoute en général la crise du milieu de vie (crise de la cinquantaine) qui est une crise identitaire individuelle. Une grosse interrogation actuellement est la baisse de la fertilité. Les spermogrammes ont chuté de manière importante. Certains anthropologues posent la question de l’autorégulation de l’espèce dans un contexte de surpopulation mondiale.
Le mariage, la vie commune, le couple sont sensés reposer sur des bases égalitaires avec en plus depuis la fin des années 60 la notion qu’il se doit d’être porteur d’un développement personnel dans une sexualité épanouie. Depuis quelques années il y a une augmentation exponentielle du nombre de séparations des plus de 60 ans (le nombre double chaque année) avec apparition de « jeunes couples de vieux » et leurs problématiques spécifiques.
Dans les familles monoparentales le problème du couple est différent mais les éléments de crise sont les mêmes.
Au XIXe siècle la durée moyenne d’une vie de couple était de 15 ans et le nombre moyen de couples par personne était de 3. Ceci s’explique par le fait que les femmes mourraient jeune en couche et les enfants étaient élevés par la marâtre. Un enfant à l’époque devait s’adapter à 3 ou 4 parents
Au XXe siècle la durée moyenne était également de 15 ans et le nombre de couple 3 également avec comme différence le fait que c’était lié aux divorces. Les couples recomposés ne sont donc pas nouveau. En revanche au XIXe siècle les femmes indépendantes étaient très mal vues donc les femmes retrouvaient immédiatement un mari.
Actuellement un couple sur deux se sépare et 50% de la population des grandes villes vit seul.
COMMENT SE CHOISISSENT LES COUPLES ?
John Gottman est le pape des couples mondiaux. Il a fait une échelle validée de probabilité de séparation des couples à 4 ans. Dans les premières minutes d’une consultation de couple il sait déjà ce qu’il se passe dans le couple5.
Qui se ressemble s’assemble
Il y a des tas d’étude qui vont montrer que la ressemblance se retrouve pour :
La taille
La personnalité
L’intelligence
Le niveau d’éducation
L’anxiété, la dépression
Taux de cholestérol, la pression sanguine
Et ce même au début de la relation = accouplement assortatif (disassortatif)
Seul paramètre évoluant : le poids
L’attraction sexuelle génétique
Des études faites sur des jumeaux sépares parement d’un véritable coup de foudre dans 50% des cas. A l’opposé on a les études faites sur les enfants des kibboutz6, qui sont des enfants élevés ensemble et qui ont un taux de nuptialité très bas.
L’étude sur les odeurs mises sur des t-shirts7 : certaines femmes sont attirées par certains types d’hommes uniquement grace à leur odeur, mais quand l’odeur est celle de quelqu’un de la famille il y a une forme de répulsion.
La collusion
Jürg WILLI est un psychiatre suisse qui a fait des travaux autour des mécanismes de collusion qui peut se résumer par la phrase : « l’opposé des semblables s’attirent« . En gros, les gens vont avoir tendance à se rencontrer sur une même faille qui peut se polariser sur 2 axes :
Un côté progressif : Par exemple le narcissique progressif à besoin de l’admiration de l’autre pour corriger sa faille personnelle « je peux avoir cette grande valeur puisque tu m’admire aussi passionnément » (il a besoin de l’admiration de l’autre pour corriger sa faille personnelle)
Un côté régressif : « je peux t’admirer passionnément puisque tu as une telle valeur »
Les couples s’équilibrent sur ce genre de failles lorsque leurs failles sont interchangeables. Mais ça ne fonctionne pas si les 2 protagonistes restent centrés sur leur même faille.
La double logique sociale
Soit on choisi vraiment un partenaire qui correspond à sa logique sociale, soit on est attiré par l’opposé de sa logique sociale
Homogamie sociale
Se base sur la reproduction de l’ordre social
« La foudre ne tombe pas n’importe ou, elle frappe avec prédilection la première diagonale (Bozon, Heran)«
Les instits se marient avec les instits, les médecins avec les médecins…
Hétérogamie de sexe
Se base sur mise en scène de la supériorité de l’homme sur la femme (écart d’âge, taille…)
Le brassage des gènes
HLA et choix du partenaire
CF l’expérience des T-shirts…
Choix des femmes
Basé sur des critères sociaux
Niveau de revenus, l’ambition et l’aptitude au travail
Gentillesse
Choix des hommes
Basé sur le physique
«l’idéal proportion » comme indice de fécondité rapport de 0,7 entre la taille et les hanches
Effet des phéromones
L’effet Lee-Boot : Lorsqu’un groupe de souris femelles vivent ensemble, leur cycle ovarien se ralentit et s’arrête8.
L’effet McClintock : Les nones dans les couvents ont une synchronisation de leurs règles9.
L’effet Whitten : Si ces souris femelles sont ensuite exposées à un mâle adulte (ou à l’odeur de son urine), l’ovulation redémarre et les cycles se synchronisent. Une telle synchronisation menstruelle a également été observée chez des femmes vivant ensemble10.
L’effet Vandenberg : La présence d’un mâle adulte sans lien de parenté entraîne une accélération de la puberté chez les rats femelles. Ceci a également été rapporté pour le cas de femmes vivant en présence d’un beau-père11.
L’effet Bruce : Lorsqu’une souris enceinte partage sa cage avec un mâle qui n’est pas le père, elle risque fort d’avorter. Elle redevient alors rapidement fécondable12
Le flehmen
Notre espèce à comme spécificité la disparition de l’organe vomeronasal. Les espèces qui ont cet organe mettent la tête en arrière et envoient de l’air dans leur fosses nasales afin de détecter la présence des femelles. D’où l’expression « je ne peux pas le sentir« .
Les éléments contextuels
Le choc amoureux (CF le livre de Francesco Alberoni13 qui explique le lien entre processus amoureux et processus révolutionnaire avec le fait que toute rencontre amoureuse est une rencontre dépressive)
Les pressions sociales et familiales
La peur de la solitude
L’horloge biologique qui prend également un e place importante dans notre société contemporaine où l’on va se marier de plus en plus tard
Ce cours a été rédigé par le Dr ZELER comme complément aux enseignements du Diplôme Inter Universitaire de Sexologie.
Des erreurs, des imprécisions ou des évolutions scientifiques peuvent subsister.
Si vous repérez une erreur, une donnée devenue obsolète ou un point qui mérite d’être précisé, vous pouvez nous le signaler dans les commentaires sous le cours.
INTRODUCTION
Étymologie : gr. « dus » : difficulté ; « pareunos » : compagnon de lit
Les dyspareunies sont des douleurs pendant les rapports sexuels. Elles sont en général plus souvent rapportées chez la femme mais elles surviennent parfois chez l’homme.
Cela reste cependant une cause assez rare de consultation.
Les dyspareunies masculines regroupent aussi bien les douleurs ressenties par l’homme que les douleurs causées chez la femme (ou le partenaire) à cause de l’homme lors des rapports sexuels.
On différenciera :
Les douleurs qui surviennent durant le rapport sexuel (et qui sont le plus souvent présent également en dehors des rapports)
Les douleurs survenant au moment de l’éjaculation
I – ETIOLOGIES
Rappels anatomiques
Vaisseaux et nerfs du pénis – vue de profil
Anatomie du pénis – coupe transversale
1 – Les douleurs lors des rapports sexuels
C’est une cause rare de consultation. Le plus souvent, la douleur périnéale se manifestera également en dehors des relations sexuelles.
Les anomalies du prépuce
Les anomalies anatomiques : frein court, paraphimosis. Il faut bien faire expliquer au patient car il peut y avoir confusion entre paraphimosis et frein court
Les lésions port-traumatiques : frein rompu
Les lésions dermatologiques : condylome, mycose, lichen ascléro-trophique
Les infections : balanite chronique
Les anomalies du gland
Les lésions port-traumatiques : neuropathie du gland. Le gland est innervé par le nerf dorsal de la verge ainsi que par le nerf pudendal qui est très important sur le périnée puisqu’il donnera des rameaux au corps caverneux, au col ou à la prostate et il pourra être étiré à plusieurs niveaux notamment dans les prostatites chroniques.
Les lésions dermatologiques : eczéma, lichen, psoriasis
Anomalies du gland : psoriasis, Lichen, Eczéma et herpès
Les anomalies de la verge
Les anomalies anatomiques : courbure ventrale, maladie de Lapeyronie (associé à nodule, déformation, insuffisance érectile)
Les lésions port-traumatiques : fracture des corps caverneux méconnu
Les infections : lymphangite dorsale
La iatrogénie : fibroses secondaires après chirurgie (implant pénien…)
Autres causes : tumeurs corps caverneux (rare), sclérodermie, neuropathies de la verge…
Les causes testiculaires
Les anomalies anatomiques
Les lésions post-traumatiques :
déchirure du muscle cremaster,
neuropathie pudendale (si le nerfs est étiré au niveau du canal de haldock à cause des selles de vélo par exemple -> penser à changer la selle du vélo),
torsion de testicule (semi-urgence médico-chirurgicale)
Les infections : epidydimite chronique
Autres causes : tumeurs
Les causes prostatiques
Les prostatites chroniques non bactériennes, possiblement à la suite d’une infection virale ou d’une prostatite bactérienne aiguë qui s’est refroidie et qui a laissé une hypersensibilité résiduelle éventuellement associé à un événement psychosomatique
NB la prostatite aiguë quand à elle va plutôt causer des douleurs lors de l’éjaculation
Au niveau paroi abdominale : hernies associées
Les pathologies rachidiennes associées : neuropathies pelviennes
Les causes psychologiques et les pathologies psychiatriques :
les névroses phobiques
Le syndrome de culpabilité extra-conjugale : infections urinaires récidivantes à ECBU stérile avec des symptômes de cystites qui surviennent suivent à un adultère. Il faut d’abord fière un bilan somatique puis entrer dans l’explication psychosomatique : il y a un facteur prédisposant (nature anxieuse) puis un facteur précipitant (la tromperie) et la contrariété s’est cristallisée sur une zone qui est symbolique, puis enfin une prise en charge psychologique.
2 – Les douleurs lors de l’éjaculation
Les douleurs lors de l’éjaculation concernent à 1 à 9% de la population générale masculine, mais elles seront plus fréquentes encore en cas de pathologie génito-urinaire associée.
chez les patients souffrant d’hypertrophie bénigne de prostate, la fréquence des douleurs à l’éjaculation est de 17 à 26% et l’importance des douleurs éjaculatoires sera proportionnelle à la sévérité des troubles du bas appareil urinaire.
chez les patients qui souffrent d’un syndrome douloureux pelvien chronique ou d’une prostatite chronique, 24% à 58% présenteront également des douleurs lors de l’éjaculation
Suite à une prostatectomie radicale, on aura des douleurs orgasmiques dans 14% des cas, avec la particularité que ce sont des orgasmes sans éjaculations et sans érection (Rappel : 95% de perte de l’érection en post-opératoire immédiat avec récupération en général au bout de 6 mois : Il ne faut pas le laisser décortaliser ses érections au travers les injections intra caverneuses et passer à du Cialis des que possible.)
Enfin, les patients souffrant de syndrome douloureux pelvien chronique et de névralgie pudendale décrivent plus fréquemment des douleurs éjaculatoires, entrainant une symptomatologie plus sévère et plus durable que ceux pourtours d’un syndrome douloureux pelvien chronique seul.
Les autres causes sont rares. On notera par exemple les anti dépresseurs ISRS qui peuvent donner des obstructions lithiasiques des canaux éjaculateurs se traduisant par l’équivalent de coliques néphrétiques intra-prostatiques au moment de l’éjaculation.
3 – Les douleurs de la partenaire d’origine masculine
Les dyspareunies masculines avec douleur chez la femme d’origine masculine peuvent s’associer à une cause féminine ( à rechercher systématiquement), peuvent être la cause exclusive de la dysfontion féminine, et peuvent être responsables de dyspareunies primaires ou secondaire
Les causes comportementales
pas de préliminaire, éducation sexuelle « macho »
culpabilité vis-à-vis de la sexualité, absence de plaisir
absence de communication : sujets introvertis, inhibés
Maladie de la Peyronie : traitement médical, chirurgical (maladie stabilisée), injections dans la plaque.
Douleurs du crémaster : myorelaxants ( ?)
III – LES ANOMALIES ANATOMIQUES DU PREPUCE
A – Frein court
Plastie du frein : en ambulatoire après pose de pommade emla®.
Incisif sur le plan transversal qui va déplier la région du frein comme un drapeau puis quelques points résorbables pour l’hemostase.
Ça se fait en quelques minutes en ambulatoire, ça peut être fait au cabinet du généraliste.
Traitement chirurgical d’un frein court par plastie du frein
B – Paraphimosis
Plastie de duhamel (si pas trop serré).
Incision de l’anneau longitudinalement et allongement transversal.
Bien masser la cicatrice pour etirer au maximum.
La définition du paraphimosis, c’est pas comme un phimosis (qu’on traite par cortisone pour éviter la circoncision) mais une personne qui se décalotte correctement au repos mais pas en érection.
Traitement du phimosis : Fig 1. Pénis avec un prépuce étroit rendant le décalottage difficile Fig 2. Verge décalottée avec l’anneau fibreux du prépuce enserrant la verge Fig 3. Incision verticale de l’anneau fibreux Fig 4. Pénis après posthectomie.
Plastie de duhamel
V – LA MALADIE DE LAPEYRONIE
C’est une maladie dont on ne connaît pas la physiopathologie exacte, même si on sait qu’il y a une phase inflammatoire suivi d’une phase sclérotique entrainant la formation d’une plaque qui va faire dévier la verge.
Des recherches récentes avancent une hypothèse immunologique.
Mécanisme physiopathologique de la Maladie de Lapeyronie avec formation d’une plaque scléreuse
Le traitement est médical en phase inflammatoire : cortisone orale pendant 1 mois à 20 mg/jour ou tocco 500 et piasclédine 300 ou encore injection de cortisone dans la plaque
Arbre décisionnel dans le traitement de la Maladie de Lapeyronie
Il y a un traitement qui est en train de sortir à base de collagène se pour assouplir la plaque en dégradant les fibres de collagènes et ensuite le patient va étirer sa verge dans les jours qui suivent.
Il y a eu beaucoup d’essais de médicaments, vitamines, radiothérapie, chimie, lithotritie (ultrasons) etc mais rien ne marche.
Il y a un certain nombres de patients qui récupèrent tous seul donc on se donne 6 mois à un an avant de décider d’un geste chirurgical et si il persiste une gène lors de la pénétration on propose une correction de la courbure (mais on ne touche pas chirurgicalement à la plaque sinon on se retrouve avec un trou dans les corps caverneux).
De plus il y a 20 à 30% de risque de dégradation de l’érection après chirurgie.
VI – LA NEVRALGIE PUDENTALE
Les douleurs pelvi-périnéales chroniques ont pour caractéristique de n’être pas visibles, elles s’expriment à travers les émotions du patient.
Ce qui est important c’est de comprendre et d’identifier le contexte pathologique ce qui permettra une reconnaissance des symptômes nécessaires à une prise en charge thérapeutique et de les replacer au sein d’une approche plus globale.
Elles ne doivent pas être considérées comme des symptômes uniquement en rapport avec une pathologie d’organe mais peuvent témoigner de dysfonctionnements de la régulation des messages douloureux du pelvis et du périnée. Souvent on aura un bilan entièrement négatif.
1 – Diagnostic clinique
Les critères diagnostics de névralgie pudentale par syndrome canalaire (critères de Nantes[1]) sont :
Critères indispensables au diagnostic de névralgie pudentale :
Douleur située dans le territoire du nerf pudental (de l’anus à la verge/clitoris)
Douleur prédominant en position assise
Douleur ne réveillant habituellement pas la nuit
Absence de déficit sensitif objectif
Bloc diagnostic du nerf pudental positif (sous réserve d’une technique irréprochable)
Critères complémentaires au diagnostic
Sensation des brulures, décharges électriques, tiraillement, engourdissement
Sensation de corps étranger endocavitaire (« sympathalgie » rectale ou vaginale)
Aggravation de la douleur au cours de la journée
Douleur à prédominance unilatérale
Douleurs disparaissant après la défécation
Présence d’une douleur exquise à la palpation de l’épine sciatique
Données de l’électroneuromyogramme
Critères d’exclusion
Douleurs uniquement coccygiennes, fessières, pubienne ou hypogastrique
Prurit
Douleurs uniquement paroxystiques
Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur
Signes associés n’excluant pas le diagnostic
Irradiation fessiers ou au membre inférieur, notamment en position assise
Douleur sus-pubienne
Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical
Douleurs apparaissant après l’éjaculation
Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports sexuels
Troubles de l’érection
Normalité de l’ENMG
2 – Physiopathologie
C’est un diagnostic d’exclusion.
En médecine quand on ne trouve pas on dit « c’est dans la tête » mais c’est quelque chose qu’il ne faut jamais dire à un patient car c’est culpabilisant.
En fait il y a une cristallisation qui se fait sur une fragilisation pré-existante et qui se traduit par une hypersensibilisation.
Cette chronicité de la douleur induit des phénomènes d’hypersensibilisation qui ont des mécanismes physiopathologiques communs à d’autres maladies douloureuses chroniques comme le syndrome douloureux régional complexe et la fibromyalgie.
De plus, la lésion initiale peut avoir disparue ou être située ailleurs, en dehors de la sphère urologique (douleurs projetées).
Ce qu’il faut rechercher dans ces douleurs chroniques ce sont les abus sexuels.
CONCLUSION
Les dyspareunies sont un problème de couple
L’interrogatoire doit être policier
Il faut être systématique : plusieurs causes peuvent exister !
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La relation médecin–malade dans les douleurs pelvipérinéales chroniques ; J.-J. Labat, M. Bensignor, M. Boutet, D. Delavierre, L. Sibert, J. Rigaud ; Progrès en Urologie Volume 20, Issue 12, November 2010, Pages 911–916 ; Rapport AFU 2010. Douleurs pelvipérinéales chroniques en urologie : mieux comprendre pour mieux traiter
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Ce cours a été rédigé par le Dr ZELER comme complément aux enseignements du Diplôme Inter Universitaire de Sexologie.
Des erreurs, des imprécisions ou des évolutions scientifiques peuvent subsister.
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INTRODUCTION
Il est difficile de séparer désir et excitation chez la femme, car même si théoriquement ce sont 2 entités avec leurs causes propres, souvent même les patientes ne connaissent pas la différence. La question simple à poser et qui en général parle aux patientes est la suivante : « Le problème où est-ce que vous le mettez ? Dans la tête ou dans le corps ? » Si la réponse est « dans le corps », ce n’est pas un problème de désir mais d’excitation. Idem pour l’homme qui pense avoir un problème de libido alors qu’il pense tout le temps au sexe et qu’en fait il n’arrive pas à avoir d’érection (=excitation).
DEFINITIONS
Le principe même de définir pose un certain nombre de problèmes :
Quels sont les standards d’un désir normal ?
Le désir sexuel est-il le même pour les hommes et les femmes ?
Les mesures se font elles sur le subjectif ou les actes ?
Problèmes de désir : dysfonctions ou autre catégorie ?
Le désir
Le désir sexuel est l’énergie psychobiologique qui précède et accompagne l’excitation sexuelle et incite à avoir un comportement sexuel. Il résulte de l’interaction du système neuro-endocrinien qui donne naissance aux pulsions, du processus cognitif qui génère le désir et du processus motivationnel qui induit l’empressement de la conduite sexuelle
Levine, S. B. 1987. More on the Nature of Sexual Desire. Jour Sex Mar Ther, vol. 13, no.1
Le désir sexuel est insaisissable, plus on veut l’attraper plus il s’échappe
Ghislaine PARIS – Un désir si fragile, 2005
Les troubles du désir
Selon le DSMIV : 2 définitions
« Déficience (ou absence) persistante ou répétée de fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité sexuelle. Pour faire la différence entre déficience et absence, le clinicien doit tenir compte des facteurs qui retentissent sur le fonctionnement sexuel (âge,contexte existentiel) »
« Insuffisance ou absence persistante ou récurrente de désir d’activité sexuelle solitaire ou avec partenaire(s) et/ou de fantasmes sexuels conscients et excitants et responsable d’une souffrance personnelle »
Les recherches sur la sexualité féminine ont été influencées, voire biaisées, parce que référées pour la plupart à la sexualité masculine, mieux connue et réputée plus simple1234.
En 1916 par exemple, Freud écrivait dans ses Nouvelles Conférences sur la psychanalyse, qu’on ne pouvait pas associer les mots « libido » et « féminine » ensemble…
La motivation
Si il n’y a pas de désir, il y a souvent une motivation à faire l’amour :
Les raisons pour faire l’amour sont très nombreuses8 :
Primitives : se reproduire
Emotionnelles : amour, engagement
Physiques : réduire le stress, recherche de plaisir
Recherche de but : statut social, vengeance ou financier
Insécurité : booster son estime de soi,perfectionnisme, garder l’autre
Les femmes ont toujours plus de motivations émotionnelles, que les hommes9
Les différents modèles de désir
Le modèle linéaire de Master & Johnson
En 1970, Master & Johnson, dans leur modèle de la réponse sexuelle (excitation – phase en plateau – orgasme – résolution), assurent que la réponse sexuelle est la même pour les 2 sexes
En 1979, Helen Kaplan se démarque des conclusions de Masters & Johnson en ajoutant que le désir sexuel est une phase distincte des autres phases de la réponse sexuelle, précédant l’excitation sexuelle et étant à la base de toutes les autres.
Courbe classique de réponse sexuelle de Masters et Johnson Modifié par Kaplan
Selon elle, le désir sexuel peut être :
spontané, déclenché par des stimulations internes
ou au contraire provoqué, déclenché par des stimulations externes.
Il existe des facteurs incitateurs du désir sexuel qui peuvent être
hormonaux (testostérone, oestrogènes)
ou psychiques (attirance, sentiment amoureux, fantasmes)
Il existe des facteurs suppresseurs du désir sexuel comme
la dépression,
les pensées négatives
etc.
Le modèle circulaire de Whipple & Brash-McGreer
En 1997, Whipple et Brash-McGreer ont introduit le modèle circulaire de la réponse sexuelle féminine, qui comprend quatre étapes : la séduction (englobant le désir), les sensations (excitation et plateau), l’abandon (orgasme) et la réflexion (résolution).
Ce modèle circulaire montre comment le plaisir et la satisfaction d’une expérience sexuelle peuvent conduire à la phase de séduction de l’expérience sexuelle suivante.
Le modèle circulaire de Whipple et Brash-McGreer de la réponse sexuelle féminine montre comment le plaisir et la satisfaction d’une expérience sexuelle peuvent conduire à la phase de séduction de l’expérience sexuelle suivante
Le modèle circulaire de Basson
En 2001, Rosemary Basson publie un modèle révisé de réponse sexuelle spécifique aux femmes, qui intègre l’importance de l’intimité émotionnelle, des stimuli sexuels et de la satisfaction dans la relation10.
Contrairement à Masters et Johnson, dont le modèle linéaire de réponse sexuelle s’appliquait aux deux sexes, Basson a introduit un modèle non linéaire, qui reconnaissait que le fonctionnement sexuel féminin se déroule de manière plus complexe et plus indirecte que le fonctionnement sexuel masculin
Elle montre en effet que la motivation sexuelle de la femme est plus complexe qu’une simple présence ou absence de désir :
Pour pouvoir initier une relation sexuelle, la femme doit augmenter son rapprochement émotionnel avec son partenaire, augmenter son bien être et sa propre image.
Il faut qu’elle se sente attirante, féminine, appréciée, aimée et/ou désirée et ne doit pas se sentir anxieuse ou coupable de l’irrégularité des rapports sexuels dans son couple
Cycle de réponse sexuelle chez la femme faisant intervenir la notion d’intimité. Adapté du modèle réalisé par Basson et al, 2001.
Désir et excitation
Tout le sujet et la question est de savoir si le désir est spontané. Par exemple, en rentrant du travail à 19h, madame tombe sur son mari avachi devant la télé et la boum va-t-elle tomber dans le désir sans rien faire…? Et bien malheureusement, non.
D’après Rosemary BASSON, il y a justement un tas d’élément qui entrent en jeu en plus du désir sexuel spontanné.
Les fantasmes sexuels sont les marqueurs du désir sexuel , mais il y a également d’autres façons de le provoquer. Il y a donc une superposition entre désir et excitation, si bien que l’on est amené à se demander qui de l’oeuf ou la poule apparait le premier…
Cependant on peut penser que le désir semble spontané car les stimuli sexuels sont activés avant que l’on en prenne conscience.
La question du désir spontané est une question importante car ce sont ce que les patients viennent réclamer : « je l’aime donc je veux avoir du désir spontané » ou encore « je comprend pas docteur je me met nu et ça ne lui fait rien à ma femme… ». Il faut alors expliquer au compagnon que les femmes ne réagissent pas aux stimuli visuels comme l’homme. Chacun se référant à ses propres émotions, on fait à l’autre ce qu’on aimerai que l’autre nous fasse.
Câlins et rapports sexuels sont bons pour le moral des femmes
Dans l’étude de Burleson11, 58 femmes hétéro ou homosexuelles de 42 à 52 ans ont noté chaque matin pendant 36 semaines toutes les manifestations d’affection physique dont elles ont bénéficié : tout contact physique intime, même sans contact sexuel, les stimulations des seins ou des organes génitaux, tout acte sexuel solitaire ou avec le/la partenaire), ainsi que les évènements stressants, et elle ont rempli un questionnaire standardisé d’évaluation de leur humeur.
Les manifestations d’affection physique et l’interaction sexuelle au niveau du couple améliorent l’humeur et diminuent le stress, et ceci dans un mode bidirectionnel.
Que signifie donc le désir ? Le désir « spontané » ? Le « vrai » désir demandé par nos patientes et par leur partenaire ?
La question de norme
La norme actuelle est de désirer quel que soit l’âge et quelque soit le moment. La femme devrait jouir sans entrave car libérée par la contraception, le sexe satisfaisant étant le résultat d’une pulsion sexuelle réflexe et non de connaissance et communication consciente. Ce qui marginalise beaucoup de personnes et pose problèmes de protection, contraception etc….
Désir spontané ou déclenché ?
Il y a encore beaucoup de recherches à faire pour mieux cerner le désir féminin et aider les femmes. Beaucoup d’hommes ne sont plus de séducteurs. Un partenaire qui est capable de faire rire au lieu de se braquer est plus séduisant et donnera envie à la partenaire de changer d’avis si elle n’était pas open à la base. Dans l’étude de Witting, il est noté qu’une partenaire sans désir mais qui sait que son partenaire est capable de faire ce qu’elle aime et qu’elle peut s’exprimer n’a aucun souci Les questions de Rose Mary Basson dans son article « Women’s sexual function and dysfunction; current uncertainties, future directions in International Journal of Impotence research (2008) 20, 466-478 » sont plus que jamais d’actualité.
Une contrainte supplémentaire : l’exigence érotique
Il y a un comportement contemporain qui est de vouloir vivre un couple passionnel de longue durée. C’est avant tout un fantasme occidental contemporain, bien loin de la réalité qui montre que la sexualité évolue dans le couple en 2 phases :
Au début tout est facile, on est dans une exclusivité et une fidélité sexuelle sans même regarder les autres. Ensuite il y a la routine sexuelle avec une baisse du désir et une réduction de la fréquence des rapports. Il n’y a rien de pire pour le désir sexuel que de vivre ensemble même si c’est ce que tout le monde veut avoir. Avoir une maison avec 2 chambres est un bon moyen d’améliorer les choses. Dans la dernière grande enquête sur les couples en France, les couples qui ont le plus de rapport sexuels sont ceux qui ne vivent pas ensemble même en ayant une relation exclusive. Ils sont toujours dans cet état d’esprit de début de relation où ils se donnent rendez-vous pour se voir.
Ce sont des contraintes sociétales, celles-ci entraînant un taux de dysfonctionnement sexuel relativement fort malgré un indice élevé de satisfaction de la vie sexuelle.
EPIDEMIOLOGIE
Épidémiologie des troubles du désir chez la femme
Femmes non ménopausées : 11 à 33% selon les études
Femmes ménopausées : 33 à 53% selon les études mais ce sont les autres facteurs lies à l’âge et au partenaire qui sont les plus importants et c’est très société-dépendant car dans les sociétés où la ménopause est valorisée il y a moins de troubles du désir.
Année
Pays
Auteur
N=
Âge
Incidence
1999
Suède
Fugl-Meyer
2810
18-74
34%
1999
USA
Laumann
3159
18-59
33%
2004
USA
Leiblum
1250
20-70
25/33%
2006
Allemagne
Korda
10000
20-80
33% des moins de 50 ans
2007
USA /Europe
Hayes /Dennerstein
3589
20-70
[11%-53%]
2008
USA
S.West
2208
30-70
[27%-52%]
Pourcentage de femmes souffrant de troubles du désir en fonction des différentes études
Aux USA il y a des lobby très puissants qui sont contre le développement de moyens thérapeutiques par peur de créer la « femelle lubrique ». On a quand même pu faire quelques études grâce au médicament pour le désir qui a été refoulé par la FDA.
Proportion des femmes ayant une baisse de désir sexuel dans la population générale en Europe12
Proportion des femmes ayant une baisse de désir sexuel dans la population générale en Europe. Hayes. Sexual desire and aging. Fertil Steril 2007. n=1879
Lorsque l’on fait remplir une échelle de souffrance aux femmes qui ont des troubles du désir en France, 70% disent en souffrir alors qu’en Allemagne seulement 17% des femmes qui se plaignent de troubles du désir ont un résultat au test de souffrance significatif.
Souffrance psychologique des femmes ayant une baisse de desir sexuel en Europe. Hayes. Sexual desire and aging. Fertil Steril 2007.
Il est assez rare qu’une femme qui consulte pour trouble du désir et n’en souffre pas, même si on peut imaginer que parfois c’est monsieur qui la ramène de force car c’est lui qui en souffre mais c’est difficile de faire qqchose dans ces cas la (c’est pas comme une voiture qu’on va lui réparer). De toutes façons il faut d’abord voir les individus en couple avant de les voir individuellement donc même si l’homme vient tout seul on le renvoi chercher sa femme.
Plus d’une femme sur 3 ressent une souffrance personnelle liée à la baisse du désir sexuel13
Enquête sur 1356 femmes de 20 à 70 ans en France, Allemagne, Italie & GB
Les femmes les plus âgées sont plus sujettes à la baisse de désir sexuel
Les femmes les plus jeunes sont plus exposées à une souffrance psychologique secondaire
La baisse du désir sexuel va impacter sur le bien-être et la vie relationnelle de la femme avec :
un sentiment de culpabilité vis-à-vis du partenaire dans 90% des cas
une préoccupation dans 80 % des cas
qui va devenir une frustration dans 68% des cas
pouvant aboutir à un sentiment d’échec dans sa vie sexuelle chez près de la moitié des femmes ressentant une baisse de désir associé à des émotions négatives
CLASSIFICATION
La nosographie des troubles sexuels féminins a été fait à partir du rapport de Rose Mary Masson sur les troubles sexuels féminin14, actualisé par les recommandations de la « 2nd International Consultation on Sexual Dysfunction in men and women » en 2003.
On retrouvera :
le désir sexuel insuffisant ou absent
l’aversion sexuelle (ces femmes pas du tout intéressées on ne les voit pas sauf si elles veulent faire des enfants)
l’insuffisance d’excitation sexuelle (3 types)
l’insuffisance de l’orgasme
les dyspareunies et le vaginisme
Il y a une intrication de facteurs biologiques (peu connus), intra-psychiques (nombreux et bien documentés), socioculturels (épanouissement obligatoire pour tous) et relationnels (différence M/F et valence différentielle des sexes). C’est hyper rare d’avoir une seule cause à son problème. Hors dans notre culture les patients veules « la » cause, la vraie car ils veulent désigner un coupable.
Il y a aujourd’hui des femmes qui sont persuadés qu’en ayant fait des efforts pour garder leur virginité jusqu’au mariage elle auront une sexualité à la mesure des efforts qu’elles ont fait pour la tasser. Évidemment c’est l’inverse qui se produira et elles auront une sexualité très décevante car il faudra d’abord passer par la case où elle devra enlever tous les couvercles un par un , ce qui demandera un énorme travail.
Évaluer nécessite que le praticien soit à l’aise pour poser les questions
Ne pas transposer sur nos patients nos propres problèmes sinon on ne pourra pas aider nos patients. Si on considère que tous les hommes sont des cons et des bourrins parce qu’on sort d’une relation difficile il faudra mettre beaucoup de recul avec l’histoire que le patient va nous raconter. Par exemple c’est plus simple pour un médecin de parler de cancer du foie (à condition qu’on ai pas notre mère qui vient de décéder d’un cancer du foie) que de sexualité car c’est un élément qui fait parti de sa vie.
Âge, problème physique, psychologique, relationnels peuvent coexister et s’additionner créant un symptôme majeur qu’aucun de ces facteurs ne peut expliquer à lui seul
Il faut se méfier d’attribuer tout le problème à la cause proposée par la patiente ou à la cause qui nous arrange !
Pour autant il faut quand même toujours poser la question de ce que le patient estime être la cause
Intérêt d’une évaluation pluridisciplinaire
Attention, on peut confondre excitation et désir : Certaines patientes disent ne pas avoir de désir car pour elles le désir est une « sensation » dans le ventre, le vagin, la vulve. Ce sont ces femmes qui parlent de désir autour et pendant les règles…
DIAGNOSTIC
A – Interrogatoire
Exemple de questions pour affirmer le symptôme sexuel15 :
pouvez-vous décrire votre problème avec vos propres mots ?
le problème à-t-il toujours été présent ?
êtes-vous sexuellement active, avec ou sans partenaire ?
votre difficulté est-elle permanente ou liée à certaines circonstances ?
votre partenaire a-t-il un problème sexuel ?
est-ce que votre problème à des conséquences sur vous ? lesquelles?
Est ce que votre problème a des conséquences sur votre partenaire ? lesquelles ?
quelle est votre idée du problème ? Cette dernière question est surtout destinée à comprendre l’angoisse première de cette femme et de pouvoir la rassurer (ou l’aider ou la faire aider ) sur ces propres angoisses.
B – L’histoire sexuelle
Le mieux est de faire un interrogatoire systématique sur l’histoire sexuelle clinique :
Quand avez vous réalisé qu’il y a un problème? Était il présent dès le tout début de votre sexualité? Si oui, chercher les facteurs psychosexuels, hormones si signes cliniques. Si non et récent, posez la question de l’hypothèse de la patiente.
Si c’est acquis, votre intérêt a t il diminué lentement? Si oui rechercher les problèmes relationnels, insatisfaction sexuelle, problèmes de santé ou sexuels du partenaire, stress/travail ou avec enfants, famille, maladies chroniques personnelles, ménopause….
Votre manque de désir est il limité à votre partenaire ou/et à un contexte spécifique?si non et généralisé chercher les facteurs psychosexuels et biologiques.
Quelle est la fréquence moyenne de votre activité sexuelle/mois dans les 6 derniers mois, y compris activité solitaire?
Votre partenaire a t-il des problèmes de désir ou d’autres problèmes sexuels?
Avez vous des rêves érotiques, des rêveries ou des fantasmes? Si non hormones et dépression
Avez vous d’autres difficultés sexuelles?
Appréciez vous la pénétration?
Qu’est ce qui vous fait demander de l’aide maintenant?
Il y a des femmes qui commencent leur histoire sexuelle assez jeune (14-15 ans) et lorsqu’elles viennent consulter à 25 ans on se rend compte que la sexualité à commencé comme dans les pornos avec uniquement pénétration et à l’époque ça leur convenait car elles étaient jeunes mais qu’au bout de plusieurs années en couple elles se rendent comptes quelles ne sont pas entièrement épanouies. Il faut alors réinventer leur sexualité. Si on reste dans le même scénario et les mêmes habitudes ça ne pourra pas bouger.
On va passe beaucoup de temps à faire de l’éducation thérapeutique mais c’est déjà de la thérapie.
Rechercher :
Primaire ou secondaire
Avant 50 ans ou après
Trouble sexuel antérieur : dyspareunie, dysorgasmie, DE du partenaire ou autre DS, logique d’échec
Affection en cause : endocriniennes (Androgènes, PL, Thyroïde), diabète, cancers
I – LE DESIR SEXUEL HYPOACTIF
A – Définition
Manque ou absence persistante ou récidivante des fantaisies ou pensées sexuelles et/ou du désir ou de réceptivité d’activité sexuelle qui cause une détresse personnelle forte et/ou des difficultés interpersonnelles
Consensus 2nd International Consultation on Sexual Medicine, Paris,2004
A noter :
Le sentiment de détresse personnelle qui est le critère principal, d’avantage que la fréquence des rapports sexuels
L’importance des aspects culturels et normatifs
Place de la dynamique de couple (attentes, fantasmes, contrat imaginaire)
Place des repères normatifs
B – Les « normes » de la fréquence des rapports sexuels
Les RS ont tendance à diminuer avec le temps de couple, avec l’âge, avec le statut de vie commune ou pas
18% des hommes et 33% des femmes n’ont pas de RS (GSS)
13% des couples ont moins de 1 RS par mois
Tous les discours actuels sur la sexualité sont infiltrés par des « mode d’emploi qui marchent » qui sont hyper anxiogènes. Le pire c’est la pression médiatique de la sexualité.
C – Diagnostic differentiel
Le diagnostic différentiel est plus ou moins aisé avec souvent un problème de vocabulaire : excitation, orgasme, dyspareunies, chevauchement
Il faut bien différencier le désir sexuel hypoactif (DSH) de l’aversion sexuelle dont la définition est « Difficulté d’acceptation ou évitement des contacts sexuels, persistante ou récurrente, pouvant aller jusqu’au dégoût, au rejet et au comportement phobique, et responsable d’une souffrance personnelle » et qui est à envoyer chez le psychiatre (ce n’est pas de la sexologie, on touche des points archaïques)
D – Étiologie
Le DSH n’est pas du à une seule cause mais des facteurs très différents qui s’additionnent :
Tableau « Désir Sexuel Hypo-Actif » : Modifié de William L. Maurice, Sexuel Medecine in Primary Care, MOSBY 1999
Le trouble apparaît lorsque le seuil d’adaptation est débordé.
Exemple 1 :
Réaction au stress et aux événements de vie
Qui entraineront des troubles sexuels
Qui entraîneront des réactions personnelles et relationnelles
Exemple 2 :
Problème inter-relationnel (ex lié au partenaire : troubles érectiles, éjaculation prématurée, absence d’éjaculation ou lié à des comorbidités ou lié à une relation avec contrainte psychologique…)
Entraine des anorgasmies répétées
Qui entrainera au final une absence de désir
Qui entrainera un manque de lubrification
Qui entrainera des dyspareunies…
L’intérêt est de montrer qu’en jouant sur les facteurs possibles à modifier , il est possible de recréer un nouvel équilibre.
Evaluation des facteurs étiologiques dans les plaintes féminines de manque d’intérêt sexuel
II – LES TROUBLES DE L’EXCITATION
A – Physiologie
L’excitation sexuelle comprend deux composantes :
une composante physique19 caractérisée par une congestion génitale et une lubrification vaginale résultant de la relaxation des muscles lisses de la paroi vaginale et de l’augmentation du flux sanguin dans le clitoris, les lèvres et le vagin, une tumescence clitoridienne et une vasodilatation responsable de la transsudation vaginale (lubrification) associée à une réponse musculaire modifiant la lumière vaginale (ballonisation du 1/3 proximal du vagin et rétrécissement du tiers distal) .
une composante psychique ou subjective nécessitant une prédispositionémotionnellepréalable, une exaltation de l’imaginaire et des sens, qui modifie le comportement de façon à ce qu’elle s’auto-intensifie visant à un renforcement du plaisir dans l’intention d’atteindre une satisfaction.
Les sensations subjectives d’excitation féminine sont très influencées par l’appréciation du contexte des stimuli sexuels (éléments cognitifs). Il existe une pauvre corrélation entre les mesures objectives de la photopléthysmographie et les composants subjectifs de l’excitation sexuelle chez les femmes se plaignant de troubles de l’excitation, c’est-à-dire que lorsque l’on met une caméra dans le vagin de la femme, la plupart du temps il n’y a pas de différence avec la femme témoin (transsudation, le vagin se gorge de sang etc) mais la femme ne ressent pas le fait que son vagin est dans un état d’excitation.
B – Définitions
L’insuffisance d’excitation sexuelle est définie par :
Une difficulté ou une incapacité persistante ou récurrente à percevoir ou conserver un niveau d’excitation psychique et/ou physique, habituellement associées mais pouvant être dissociée, et responsable d’une souffrancepersonnelle
Une incapacitépersistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate (lubrification,tumescence). La perturbation est à l’origine d’une souffrancemarquée ou de difficultésinterpersonnelles
La clinique montre aussi des excès : c’est le Persistent Sexual Arousal Syndrome décrit par Sandra R.LEIBLUM and Sharon G. NATHAN.
Les signes d’excitation persistent des heures, voir des jours
Ne se résolvent pas avec un orgasme
Sans conscience de désir.
Décrit comme non recherché,intrusif,déplaisant.
Et c’est très désagréable. On ne sait pas quoi faire.
C – Etiologies
Les causes de l’insuffisance d’excitation
Manque de capacités physiques pour obtenir une congestion génitale
Manque de sensations subjectives d’excitation accompagnées de congestion pelvienne et de lubrification
Clarification détaillée de la plainte de manque d’excitation sexuelle
Les facteurs qui vont favoriser l’insuffisance d’excitation sexuelle :
Être mariée, en mauvaise santé, pas heureuse sexuellement, désirer une fréquence plus importante, trouver la communication sur la sexualité difficile avec le partenaire, accorder au sexe moins d’importance, avoir eu une 1ère expérience frustrante
Ces facteurs peuvent être des marqueurs et des sujets de discussion avec les femmes qui présenteront une plainte sur l’un de ces éléments.
Les difficultés sexuelles dans un couple peuvent consciemment ou inconsciemment être la résultante d’autres difficultés de communication ou de désaccords importants sur l’éducation des enfants, les liens avec les familles d’origine ou l’utilisation de l’argent.
Elles peuvent également être liées à l’étouffement , la jalousie (contrôle, collage) voire les violences psychologiques
Les facteurs de vulnérabilité personnelle
C’est pourquoi il est important de faire une bonne évaluation afin de pouvoir proposer une thérapie de couple dans ce genre de situation.
Conséquences
Honte
Identitaires : atteinte narcissique individuelle parfois avec dépression
Conjugales : repli sur soi ou utilisation des autres pour éviter son problème
Contamination de la non confiance en soi : “puisque je ne peux pas baiser comme tout le monde, je suis nul(le) ”…..
TRAITEMENTS
Comme on l’a vu plus haut, les troubles du désir et de l’excitation ont des causes multifactorielles, c’est pourquoi on va être obligé d’agir à plusieurs niveaux : synchroniqueoudiachronique
Diachronique des troubles de l’excitation
Les traitements des troubles sexuels sont très efficace quand :
Le désir de l’un et de l’autre sont encore adéquat (« l’envie d’avoir envie »)
Présence d’une motivation au changement avec des attentes réalistes
L’abstinence due à la dysfonction n’est pas trop ancienne et c’est valable pour tous les problèmes sexuels. Si on consulte au bout de 20 ans ça ne sera pas le même travail à faire que si ça fait 6 mois. En plus concernant le désir sexuel, moins on fait moins on en a envie.
A – Régler les problèmes individuels
Les facteurs biopsychosociaux sont indispensables à prendre en compte :
facteurs individuels : anxiété de performance démesurée, anxiété généralisée et dépression
facteurs du partenaire : état de santé et intérêt pour le partenaire
qualité de la relation non sexuelle
Facteurs relationnels sexuels comme la durée d’abstinence et les scénarios sexuels
Facteurs contextuels : stress au quotidien, problèmes d’argent, de famille et d’enfants20
la motivation du couple à faire une thérapie
le degré d’attraction entre les partenaires
l’absence de désordres psychiatriques majeurs
l’acceptation de suivre les conseils proposés
la motivation de l’homme pour le résultat de la thérapie : quelque soit le problème c’est surtout sur la motivation de l’homme que tout repose
B – Régler les problèmes de couple
Des couples qui consultent pour une conjugopathie en pensant que si ils règlent le problème sexuel ça réglera tout, le problème sexuel chez eux c’est secondaire et il faudra d’abord régler la conjugopathie. Car on pense que le sexe ça fait 95% du couple mais en fait si le sexe va bien et que tout le reste va mal le couple ne peut pas tenir.
C – Le Sensate Focus
Le désir sexuel est renforcé par les pré-préliminaires. C’est pourquoi en sexothérapie on peut proposer le sensate focus :
1ère étape : on ne touche pas les zones érogènes
« Vous allez à partir d’aujourd’hui avoir des moments ou vous allez vous caresser/masser sans jamais toucher les zones érogènes… » On ne le fait pas de manière simultanée mais l’un après l’autre. Il faut le faire à un moment où les 2 ont du temps et de l’énergie (pas à 23h). On fait séparer les choses pour bien leur faire percevoir et comprendre. Celui qui est caressé ne donne que des indications brutes (plus fort, moins fort, à droite, à gauche) afin que le partenaire apprenne à connaître l’autre. Si on ne se dit rien c’est évident que le partenaire va toucher les zones que lui il trouve excitantes ou agréables alors que la partenaire trouvera peut-être ça horripilant. On ne parle pas plus que des indications brutes parce que si on commence à papoter on ne sera plus attentif à ce qu’on ressent. Durée minimale 20 minutes de caresses. Il faut qu’ils le fassent 2 ou 3 fois.
On peut les mettre en demeure de ne faire que ça sans dépasser les règles. C’est l’injonction paradoxale. Si on interdit les relations sexuelles et qu’ils le font derrière notre dos y a toutes les chances pour que ça se passe très bien parce qu’on sera dans la désobéissance.
2ème étape : on a le droit de toucher les zones érogènes
Un clitoris c’est hyper sensible et il faut que la partenaire dise si ça lui fait mal. Il faut parler de technique mais sans leur montrer comment faire car de toutes façons on ne peut pas savoir quel est le mode d’emploi du clitoris de la patiente en face de nous. Donc on commence par leur dire de se donner du plaisir seule.
D – Le conseil et l’éducation
Expliquer le fonctionnement physiologique
Expliquer les conditions physiques, émotionnelles, relationnelles de la sexualité
Parler de la culpabilité : norme ,morale, modèles
L’homme n’est pas une femme et vice versa
Élaborer un sens à leur difficulté
Pour certain facteur une solution médicale peut être proposée
Sur les symptômes sexuels
Expliquer qu’à certains âges ou dans certaines circonstances (post-partum, maladie) de multiples facteurs sont en cause. L’addition des facteurs créent le symptôme.
Facteurs hormonaux, périnéaux souvent , psychologiques (représentations de la ménopause, nid vide, problèmes sexuels masculins, comorbidités, hygiène de vie)
Jouer sur un ou deux des facteurs sur lesquels il y a possibilité peut faire basculer « du coté » de la santé sexuelle
Expliquer le désir spontané et le désir réceptif schéma de R.Basson peut aider de nombreuses femmes (pas seulement à la ménopause)
Dépister un manque de confiance en soi ou une sexualité performance
Dépister des problèmes masculins (periménopause et ménopause)
Combattre les méfaits médiatiques de la sexodictature entraînant une pression néfaste sur les personnalités fragiles (manque de confiance en soi, perfectionniste, névrose obsessionnelle, et abus et violences )
Face à l’inexpérience, les maladresses, la peur de l’intimité, les tabous, la passivité
Élargir les scripts sexuels
Autoriser, informer
Accompagner vers une recherche de plaisir accrue
Le dialogue contre le silence
Face aux évitements anxieux et à la démotivation
(Partenaires insécures, évitantes, souvent dépressives, manque de self-control entrainant des conjugopathies ou présentant des dysfonctions sexuelles anciennes) :
Prise en charge spécifique du partenaire
PEC des dysfonctions Sexuelles
Renforcement identitaire
PEC d’une Dépression
Dialogue,
Communication
Désarmer les conflits anciens, exprimer
Certaines femmes avec des passés émotionnellement traumatiques peuvent avoir de l’intérêt et de l’excitation sexuelle uniquement quand il n’y a pas d’intimité émotionnelle avec le partenaire ou dans une sexualité dégradée pour elle ou perverse : c’est un problème de peur d’intimité et non dysfonction sexuelle
Face à l’anxiété, la surprotection, le maternage
(Couples cocons 21 avec une problématique d’attachements, insécures, anxieux et carences affectives anciennes se traduisant par une peur de l’abandon, des craintes au premier plan, un désir affectif > désir sexuel)
Apaiser les craintes (santé, accoutumance …)
Rassurer sur les sentiments amoureux du partenaire
s’assurer de la motivation au changement
Face à l’hostilité, les conflits de puissance
(retranchement narcissique, carences affectives, conflits anciens jamais réglés, reproches, sarcasmes, mépris, besoin de revanche, discours « anti-mecs » avec un désir de puissance > désir sexuel)
Résolution des Conflits anciens toujours possible
Savoir reconnaître ses limites…
On peut également proposer
Les aides pharmacologiques ou « techniques » outre les médicaments sexo-actifs, les lubrifiants, les exercices de kegel
De se redécouvrir : intérêt des outils de Masters et Johnson (Sensate Focus 1 puis 2)
D’en parler à froid entre eux sans dramatiser
De lire pour comprendre que la sexualité érotique n’est pas innée
D’expérimenter
De pratiquer des techniques anti-stress : sophro, relaxation, mindfullness ….
E – La DHEA
Résultats significatifs chez les femmes de plus de 70 ans au bout d’un an de traitement
A 12 mois, les items de désir, activité sexuelle, et satisfaction sont augmentés. A 6 mois l’item d’intérêt et désir est augmenté, mais l’activité sexuelle (y compris la masturbation) et la satisfaction, évoluent au fil du temps22.
Pour les femmes plus jeunes pas d’effet sur la libido (sauf chez les femmes qui souffrent d’une insuffisance en androgène)
Difficile à trouver (pharmacie internationale de Genève)
CONCLUSION
On pourrait rêver :
Que les spécialistes soient modestes et ne cherchent pas à imposer leur modèle de bonne sexualité et qu’ils fassent attention avec les médias
Que les hommes et les femmes lâchent un peu du perfectionnisme et de l’esprit consommateur très actuels pour réaliser à deux une œuvre sexuelle plus du coté de l’artiste que de l’artisan, mais là encore ce n’est pas neutre et peut être ringard, que les femmes grâce aux traitements masculins vont gagner des bio-vibromasseurs plus performants ou même que le sexe virtuel serra le must
Que reste la notion « l’important c’est de jouer mais pas de gagner »
Que l’apprentissage de la sexualité à deux ressemble à celui de la danse plutôt que de la boxe (comme disait Willy Pasini)
Leigh, Barbara Critchlow. « Reasons for Having and Avoiding Sex: Gender, Sexual Orientation, and Relationship to Sexual Behavior ». The Journal of Sex Research 26, nᵒ 2 (1989): 199‑209.[↩]
Hill, C. A., & Preston, L. K. (1996). Individual differences in the experience of sexual motivation: Theory and measurement of dispositional sexual motives. Journal of Sex Research, 33, 27–45.[↩]
Burleson MH et coll, In the mood for love or vice versa ? Arch Sex Behav 2007[↩]
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Anatomy and physiology of the clitoris, vestibular bulbs, and labia minora with a review of the female orgasm and the prevention of female sexual dysfunction, Vincenzo Puppo, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ca.22177/full[↩]
Althof, S. (2002) When an erection alone is not enough: biopsychosocial obstacles to lovemaking. International Journal of Impotence Research, Supl 1, S99-104.[↩]
Beaulieu EE. Dehydroepiandrosterone (DHEA) and aging : Contribution of the DHEAge Study to a sociobiomedical issue. Proceedings of the National Academy of Sciences, USA ,97(8):4279-84.2000[↩]
Ce cours a été rédigé par le Dr ZELER comme complément aux enseignements du Diplôme Inter Universitaire de Sexologie.
Des erreurs, des imprécisions ou des évolutions scientifiques peuvent subsister.
Si vous repérez une erreur, une donnée devenue obsolète ou un point qui mérite d’être précisé, vous pouvez nous le signaler dans les commentaires sous le cours.
I – RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
Planche anatomique du système génital développée par le Bioscope, les HUG, le DIP et Odile Fillod, mis en ligne sur le site Sciences, Sexes, Identités de l’Université de Genève.
L’éjaculation se définit comme l’ensemble des phénomènes neuromusculaires conditionnant la formation du sperme et son éjection hors de l’urètre à la fin de l’acte sexuel mâle.
C’est un phénomène complexe associant de nombreux organes :
les testicules
l’épididyme
le canal déférent
les glandes bulbo-uréthrales
les vésicules séminales
la prostate
A – La chronologie de l’éjaculation
L’éjaculation se fait en 2 phases successives :
L’émission qui correspond à l’accumulation du sperme dans l’urètre postérieur
L’expulsion qui correspond à la propulsion du sperme hors de l’urètre grâce à des contractions cloniques des muscles périnéaux, de la prostate et de l’urètre.
Le déclenchement de l’éjaculation se fait par un stimuli provenant des zones érogène, principalement du gland et d’une stimulation psychogène qui est l’excitation sexuelle.
La synchronisation se fait par le générateur spinothalamique lombaire.
Coupe de la colonne vertébrale
La régulation de l’éjaculation est gérée plus particulièrement par la sérotonine qui joue un rôle clé en se chargeant de retarder l’éjaculation par un effet inhibiteur.
La régulation de l’éjaculation est gérée par la sérotonine qui joue un rôle clé en se chargeant de retarder l’éjaculation par un effet inhibiteur. Source : Giuliano F., J Sex Med. 2011 Oct;8 Suppl 4:310-5.
Au dessus il y a le cerveau
En dessous les centres spinaux de l’éjaculation
Entre les deux il y a des cellules qui vont sécréter de la dopamine, de l’ocytocine et de la sérotonine permettant la synchronisation.
B – Les données scientifiques sur l’éjaculation
En clinique (surtout pour les laboratoires), on mesure le temps de latence intra vaginal (IELT) qui est le temps entre la pénétration vaginale et l’éjaculation. Il est généralement mesuré par la partenaire à l’aide d’un chronomètre. C’est une mesure reconnue et très utilisée pour évaluer les troubles de l’éjaculation dans les études cliniques1.
Distribution de l’IELT chez les hommes. Source : Patrick DL, Althof SE, Pryor JL, Rosen R, Rowland DL, Ho KF, McNulty P, Rothman M, Jamieson C. Premature ejaculation: an observational study of men and their partners. J Sex Med. 2005 May;2(3):358-67
Chez les hommes qui ne se plaignent de rien, la moyenne est entre 4 et 10 minutes.
II – L’EJACULATION PREMATUREE
A – Définitions
Cette pathologie plus connue du grand public sous le terme d’éjaculation précoce a connu plusieurs noms, notamment celui d’éjaculation rapide. Prématurée = avant que le sujet ne le souhaite et c’est pour cela qu’on emploie ce terme plutôt que rapide.
1 – Définition de l’éjaculation prématurée selon la Société Internationale de Médecine Sexuelle (ISSM)
L’éjaculation prématurée primaire est un trouble sexuel masculin caractérisé par 3 critères :
– Une éjaculation qui survient toujours ou presque toujours avant, ou au plus, environ une minute après la pénétration vaginale; ET
– Une incapacité à retarder l’éjaculation lors de toutes ou presque toutes les pénétrations vaginales; ET
– Des conséquences négatives personnelles, telles que souffrance, tracas, frustration et/ou évitement de l’intimité sexuelle.
2 – Définition de l’éjaculation prématurée selon l’Association Américaine de Psychiatrie
Selon le DSM IV (2000) :
Trouble de l’éjaculation permanent ou récurrent qui survient :
Après un stimulus sexuel minime,
Avant ou peu après la pénétration,
Avant que le sujet ne souhaite éjaculer
Il n’y a donc pas de notion de temps par rapport à la définition ISSM. De plus les couples homosexuels ont désormais le droit de souffrir de cette pathologie puisque le rapport vaginal n’est plus une condition !
Selon le DSM V (2013) :
C’est un trouble de l’éjaculation permanent ou reçurent qui survient lors d’un rapport sexuel avec partenaire approximativement dans la minute qui suit la pénétration vaginale
et avant que l’individu ne le souhaite
et depuis au moins 6 mois
et qui doit être présent dans plus de 75% des rapports, dans certaines situations identifiées ou non
et qui entraîne une souffrance individuelle marquée
et qui n’est pas dû à un trouble mental non sexuel, aux conséquences d’une conjugopathie, aux effets d’une substance, d’un médicament ou d’un autre problème médical.
Si on compare DSMIV et V, on réintroduit le concept de rapport inférieur à une minute qui devient même un critère principal et qui va permettre de classifier la sévérité du trouble :
IELT entre 30 secondes et une minute : éjaculation prématurée peu sévère (mild)
IELT entre 15 et 30 secondes : éjaculation prématurée modérée (moderate)
IELT inférieur à 15 secondes ou éjaculation ante portas (avant même la pénétration) : éjaculation prématurée sévère (severe)
Dans la nouvelle définition de 2013 apparaissent également la notion de durée (6 mois). Les notions de contrôle et de souffranceindividuelle restent présentes. Disparition en revanche de la notion de souffrance interpersonnelle (impact sur le couple).
Mais on a aussi bien entendu des patients qui durent 2 minutes et qui en souffrent…
Distribution de l’IELP avec et sans éjaculation prématurée
L’IELT est un paramètre insuffisant pour départager éjaculation prématurée ou non. Pour cela, il est préférable d’utiliser la notion de contrôle de l’éjaculation.
3 – Le contrôle de l’éjaculation
Le problème principal c’est la perception du contrôle ou non de l’éjaculation.
L’éjaculation est un réflexe qui ne peut être contrôlé lorsqu’il est déclenché, mais l’homme peut moduler son excitation de manière à ce que ce réflexe se déclenche plus ou moins rapidement dans le jeu amoureux.
4 – Les différents profils d’EP
Selon la Société Internationale de Médecine Sexuelle2 il y a 4 profils pour l’éjaculation prématurée
1. L’éjaculation prématurée primaire ou innée
Ce sont des hommes qui depuis toujours ont éjaculé trop rapidement.
En général l’éjaculation est très rapide, quasi systématique, pour tous les rapports sexuels, avec toutes les partenaires, depuis le début de l’activité sexuelle3.
Elle peut survenir avant la pénétration ou très peu de temps après.
Elle a tendance à persister au fil de la vie chez 70% des hommes, pouvant même s’aggraver au fil des années.
Elle est assez difficile à traiter.
2. L’éjaculation prématurée secondaire ou acquise
L’éjaculation survient précocement après des relations sexuelles à latence d’éjaculation normale, et ce pendant au mois 6 mois. Il faut rechercher le déclencheur : cela peut être secondaire à une dysfonction érectile etc…
Il y a des patients souffrant d’éjaculation prématurée qui, jeunes, arrivaient à le faire deux fois de suite, et du coup ça satisfaisait leur femme. En vieillissant, ces hommes ont, de manière physiologique, une phase réfractaire qui va augmenter et du coup ces patients n’arriveront plus à faire le 2ème coup. C’est un piège diagnostic, car ils consultent en général en disant qu’ils ont un trouble de l’érection.
3. L’éjaculation prématurée variable naturelle
Si on regarde la courbe de distribution des temps de latence intra-vaginaux de la population générale des hommes, on remarque qu’il y a une partie qui éjacule plus rapidement et une partie qui éjacule plus lentement.
D’où la question de savoir si l’éjaculation prématurée est réellement un trouble sexuel ou si ce n’est pas plutôt une interprétation par rapport aux critères sociaux de la population qui se situe à gauche de cette courbe de Gauss ?
4. L’éjaculation prématurée subjective
Par exemple des hommes qui étaient dans un premier couple avec une partenaire qui acceptait la minute de coït et avec une nouvelle partenaire ça pose problème.
Il y a une époque où plus l’homme éjaculait rapidement et plus cela signifiait qu’il était viril. Aujourd’hui il y a une évolution de la société vers une relation sexuelle fondée sur le plaisir partagé, et c’est donc une légitime revendication du plaisir féminin que de faire en sorte que l’homme contrôle et retarde son éjaculation jusqu’au moment où les 2 partenaires on eu suffisamment de plaisir.
5 – Les formes cliniques
L’EP primaire permanente
L’EP secondaire ou acquise
L’EP subjective
L’EP variable naturelle
L’EP émotionnelle : souvent chez les garçons très amoureux de leur partenaire avec un rapport très heterocentré uniquement sur le plaisir de la partenaire
→ Il y a celui qui a une éjaculation prématuré qui du coup n’a plus d’érection mais il y a aussi celui qui a une éjaculation prématuré et qui va éjaculer tellement vite que ça va masquer la DE.
B – Épidémiologie
C’est la dysfonction sexuellela plus fréquente chez l’homme et ça quelque soit l’âge contrairement a la dysfonction érectile.
Selon l’enquête « Contexte de la sexualité en France » (CSF) de 2006 (France)4 :
L’éjaculation ante portas « souvent ou parfois » concerne 21% des hommes interrogés (souvent : 5%, parfois : 16%)
L’éjaculation prématurée pendant ou après la vénération vaginale « souvent ou parfois » concerne 37% des hommes interrogés (souvent : 10%, parfois : 27%)
L’éjaculation prématurée « souvent » concerne quand même au total 15% de la population masculine et « parfois » 43%.
Selon l’étude PEPA de 2007 (Italie, Allemagne et USA auprès de 12133 hommes âgés de 18 à 70 ans)5
→ importance de décalotter les hommes afin de dépister un phimosis. Ces hommes se masturbent sans décalotter. Si ça décalotte au moment de la pénétration le gland est hyper sensible et ça entraîne une EP.
Des conséquences délétères sur l’estime de soi et la confiance
Des conséquences délétères sur la qualité de vie et le plaisir sexuel
2 – Impact sur la partenaire
Le problème de l’homme va également retentir sur la sexualité de sa partenaire avec une fréquence de dysfonctions sexuelles plus importantes chez ces femmes que chez les partenaires d’hommes qui ne sont pas éjaculateurs prématurés6
Dans une étude observationnelle américaine7 portant sur 1587 hommes atteints d’EP, on met en évidence une souffrance chez la partenaire avec :
44% des partenaires avec une souffrance modérée à très forte (versus 3% dans le groupe contrôle)
38% de satisfaction sexuelle bonne ou très bonne (versus 90% dans le groupe contrôle)
3 – Impact sur le couple
L’éjaculation prématurée entraîne une difficulté de communication à l’intérieur du couple89 car les deux partenaires ont du mal à aborder le problème.
E – Traitements de l’EP
1 – Les traitements pharmacologiques
On utilise les Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonie (ISRS). Ceux-ci sont tous hors AMM sauf la dapoxetine (Priligy®) qui est le seul ISRS à action rapide et courte, par rapport aux autres qui mettent du temps à faire effet et qui agissent sur le long terme.
Demi-vie de la dapoxétine par rapport aux autres ISRS
Effet de la dapoxétine sur la durée du temps de latence intra-vaginal
80% des gens qui consultent pour un problème d’EP éjaculent en moins de 30 secondes…
Or, seulement 10% des gens qui consultent repartent avec un traitement !
2 – La prise en charge psychologique
En principe on commence par les médicaments pour calmer le jeu mais il faudra quand même proposer une thérapie dont le principe est de permettre d’apprendre au patient à gérer le niveau de son excitation sexuelle.
Deux protocoles principaux sont proposés :
Le stop and go10 : on essaie de repérer le point de non retour et on s’arrête juste avant pendant 45 s. On peut essayer avec la masturbation mais souvent ça ne marche plus quand on passe au rapport.
Le squeeze11 : on presse le gland pour faire tomber l’érection. A part chez les couples SM c’est pas une technique très appréciée…
On aura également :
La rééducation du bulbocaverneux par biofeedback
Les sexothérapies : suivant chaque patient, chaque couple et en fonction des outils du thérapeutes on utilisera
Les techniques sexocorporelles : consistent à apprendre de nouvelles aptitudes corporelles, grâce à des techniques et mouvements adéquats qui permettent de contrôler l’excitation et donc l’éjaculation. Les éjaculations précoces primaires sont traitées avec beaucoup de succès grâce à ce protocole.
En cas d’échec, il est impératif de repérer et évaluer une étiologie névrotique, la cure analytique sera alors à envisager.
S’il existe un conflit de couple sous-jacent expliquant l’origine de l’éjaculation prématurée, une thérapie de couple sera alors à envisager.
3 – Divers
Les anesthésiques de contact
La xylocaine en gel ou pommade à appliquer sur le gland qui ne marche que sur ceux qui ont une hypersensibilité du gland. Durée d’action 5 min. Précautions d’usage : Ne pas tartiner mais mettre des petits points de xylo, essuyer le gland pour le pas anesthésier madame et ne pas faire de pratique orale.
Les Garrots péniens
Attention à ne pas s’endormir avec surtout chez les patients qui ont un trouble de la sensibilité et qui ne sentent pas la douleur (par exemple les diabétiques, les lésés médullaires etc)
II – LES ANEJACULATIONS
A – Définition
L’anéjaculation est l’impossibilité d’obtenir une émission de sperme par le méat urétral en dépit d’une érection normale et de stimuli appropriés (va-et-vients intravaginaux supérieurs à 15 minutes) Dans cette pathologie, le problème supplémentaire qui va se poser est celui de la procréation.
On va distinguer différentes sortes d’anéjaculation :
L’anejaculation rétrograde : c’est l’éjection du sperme dans la vessie du fait d’un défaut de fermeture d’un sphincter interne de la vessie (col vésical). La sensation orgasmique est conservée mais amoindrie.
L’anejaculation sans orgasme/anorgasmique : c’est souvent une origine psychogene. Il n’y a ni orgasme ni éjaculation. C’est une variante plus sévère de l’éjaculation retardée (qui est définie par une éjaculation après un temps de va-et-vients intravaginaux supérieurs à 20 minutes)
L’orgasme sans éjaculation ou orgasme sec ou aspermie : Il est du à la suppression élective de la phase d’émission de sperme, avec conservation des contractions « expulsives » de la musculature pelvienne. C’est la variante la plus sévère de l’hypospermie (définie par l’émission d’un volume de sperme < 1,5 mL).
L’éjaculation asthénique ou « éjaculation baveuse » : c’est un écoulement de sperme sans expulsion par altération élective des contractions « expulsives » de la musculature pelvienne.
L’éjaculation sans orgasme (Anorgasmie) n’est pas un trouble de l’éjaculation mais un trouble de l’orgasme.
B – Epidémiologie
L’Enquête CSF de 2006 en France4 retrouvait les chiffres suivants :
Anéjaculation « souvent » (2%) ou « parfois » (5%) soit un total de 7%
C – Etiologies des anéjaculations
1 – L’orgasme sans éjaculation (aspermie)
Anomalies congénitales de l’appareil urinaire : agénésie bilatérale des canaux déférents, kystes Mullériens, sclérose des canaux éjaculateurs….
Curages ganglionnaires lombo-aortiques
Chirurgie de l’aorte
Chirurgie rectale
Chirurgie prosataitque : adénome, prostatectomie totale
Traumatismes de bassin
Pathologie neurologique centrale ou périphérique : Sclérose en plaques (SEP), Diabète, Maladie de Parkinson, lésions médullaires
Hypogonadisme
Médicaments : psychotropes (antidépresseurs neuroleptiques qui entrainent souvent une anéjaculation anorgasmique), certains alpha-bloquants (tamsulosine)
Une approche psychologique est nécessaire pour cerner les différents facteurs se conjuguant pour donner le symptôme, qu’on peut coupler à une prise en charge organique par l’utilisation d’un vibromasseur posé sur le gland plus ou moins associé à la prise d’une drogue sympathomimétique alpha comme le midodrin (Gutron® 2,5 mg) mais qui a lui seul est peu efficace pour obtenir des éjaculations antérogrades permettant d’espérer une grossesse naturelle.
Utilisation d’un vibreur ferticare posé sur le gland
En cas d’échec, l’utilisation de l’électrostimulation endorectale sous AG pour les hommes ayant une sensibilité normale est possible même si elle reste toutefois la solution ultime.
Electrostimulateur endorectal
Ejaculation rétrograde et orgasme sans éjaculation
supprimer une éventuelle cause médicamenteuse
nécessité de définir les facteurs psychogènes et les prendre en charge
faire un spermogramme pour évaluer la qualité du sperme
les traitements chirurgicaux sont rares (prélèvement chirurgical de spermatozoïdes MESA-ICSI, TESE-ICSI)
les traitements pharmacologiques permettent de rendre antérograde les éjaculations dans 50% des cas et donnent un taux de réussite de grossesse de 34%
Milodrin (Gutron® cp 2,5 mg, Nycomed) 5-40 mg per os
Milodrin (Gutron® sol 5mg/2ml, Nycomed) 5-40 mg iv
Imipramine (Tofranil®, Novartis) 25-75 mg/j per os
Chlorpheniramine + phenylpropanalamine (Ornade, SmithKline Beesham) 50 mg/j per os
Bromopheniramine (Diametane®;Robins)
On commence le traitement en prenant 2 puis 4 puis 6 puis 8 comprimés de Gutron entre 1 et 4 heures avant une masturbation ou un rapport. La dose efficace est trouvée lors de l’apparition de signes d’effets sympathomimétique, palpitations, frissons, érection pilaire…
Si le traitement ne suffit pas à rendre l’éjaculation antérograde on peut faire un recueil des spermatozoïdes dans les urines suivi d’une aide médicale à la procréation (AMP)
Alcalinisation des urines afin d’avoir des urines à un pH compris entre 7 et 8 de manière à ce que les spermatozoïdes puissent y survivre
NaHCO3 (1,2 – 16 g) per os 1-3 jours précédents
Eau de Vichy Célestin, les 3 jours précédents
Recueil des urines après masturbation ou orgasme
Centrifugation rapide des urines pour isolement des spermatozoïdes
Centrifugation sur gradient de densité pour AMP
Type d’AMP selon les caractéristiques des spermatozoïdes : Insémination intra-utérine ou ICSI
III- L’EJACULATION RETARDEE
A – Définition
C’est une éjaculation qui ne survient qu’après un temps de stimulation anormalement prolongé
B – Epidémiologie
Dans l’enquête CSF de 2006 en France4, 4% des hommes interrogés déclaraient souffrir d’éjaculation tardive « souvent », et 16% « parfois », soit un total de 20%.
C – Prise en charge
Differencier ER primaire ou secondaire (Le caractère secondaire du trouble devra toujours faire rechercher une iatrogénie médicamenteuse, un hypogonadisme en particulier pharmacologique par blocage androgénique, la prise de toxiques ou un conflit intrapsychique.
La prise en charge privilégiera les thérapies sexologiques auxquelles on associera éventuellement une aide pharmacologique. La demande de parentalité, affirmée ou sous-jacente, devra toujours être recherchée car elle peut constituer un facteur d’échec de la prise en charge, mais aussi pose la question de la place d’un enfant à naître dans un tel contexte.
Ce cours a été rédigé par le Dr ZELER comme complément aux enseignements du Diplôme Inter Universitaire de Sexologie.
Des erreurs, des imprécisions ou des évolutions scientifiques peuvent subsister.
Si vous repérez une erreur, une donnée devenue obsolète ou un point qui mérite d’être précisé, vous pouvez nous le signaler dans les commentaires sous le cours.
I) LA SEXUALITÉ CHEZ L’HOMME
1) L’action avant tout
L’homme a ce caractère d’être toujours dans l’action et de quantifier les choses. Déjà enfant, le petit garçon mesure la taille de son pénis et le compare par rapport à celui de ses copains, dans la cour de l’école. Une fois adulte, l’homme quantifie ses rapports sexuels, notamment autour d’un verre de bière, entouré d’autres hommes. De plus, l’homme visualise son désir, il voit son érection, et il s’agit-là de quelque chose d’extériorisé que l’on ne retrouve pas chez la femme.
De ce fait, l’homme est face à deux problématiques :
celle de tenir, de réussir à maintenir un pénis suffisamment rigide pour avoir des rapports sexuels ;
celui de se retenir à ne pas éjaculer trop vite.
2) Les conséquences
Du fait qu’on sollicite en permanence l’action de l’homme, de nombreuses conséquences en découlent.
a) L’anxiété de performance
L’anxiété de performance, c’est la peur chez l’homme de ne pas être « suffisamment bon ».
Elle a pour conséquence de :
majorer la dysfonction érectile : l’homme angoisse tellement que cela influe sur son érection ;
provoquer des phénomènes de renforcement négatif : l’homme se dit que s’il n’y arrive pas la prochaine fois, alors il ne vaut rien, et de ce fait, cela induit des distorsions cognitives ;
nécessiter une prise en charge spécifique.
b) L’homme pragmatique
De plus, comme l’homme est souvent une personne pragmatique, il a quelque peu tendance à confondre la masculinité et la virilité. De ce fait, il est coupé de son corps interne et ne réfléchit plus de façon extériorisée. Le sexe représente alors la solution permettant de résoudre les tensions. Il correspond à une sorte de masturbation anxiolytique, phénomène que l’on retrouve chez l’homme mais qui n’a pas d’équivalent chez la femme.
3) L’évolution de la sexulité masculine au cours de la vie
Depuis l’enfance, l’homme a un élément de comparaison : son pénis. Il en compare la taille, le nombre d’érections, etc. Mais en vieillissant, les choses changent : l’homme a de plus en plus besoin de sa partenaire pour obtenir une érection.
Du fait d’avoir besoin de sa partenaire en vieillissant, cela peut entraîner différents problèmes chez l’homme :
des modifications profondes de sa perception de lui-même et de sa sexualité ;
le recours au fantasme : il s’imagine une perversion de sa partenaire, ce qui peut rendre la vie conjugale extrêmement conflictuelle ;
la nécessité de rentrer dans un relationnel plus poussé pour maintenir un désir suffisant et mieux capter les sensations.
Cela impose donc à l’homme :
d’être moins opératoire et d’avoir une femme plus participative ;
de repenser à son image de Superman pour n’être finalement qu’un « super homme » ;
de passer de l’homme qui fait jouir à celui qui a besoin de sa partenaire pour mettre les sensations.
Chez un homme, qui a toujours vu ses érections comme une forme de puissance, c’est quelque chose de difficile à entendre et à accepter.
II) UNE NOUVELLE DÉFINITION
1) Redéfinition
Il est difficile pour un homme de comprendre et d’accepter qu’il ne peut pas juste se contenter de son érection au niveau organique.
La perte d’érection ne suffit pas à elle seule à définir l’impuissance, il faut y associer les comportements qui vont autour, et notamment ceux d’hyper-contrôle :
le bâclage : l’homme se dit qu’il ne va pas y arriver, que ça va être difficile et donc qu’il va aller plus vite afin de régler son problème et de passer rapidement à autre chose (le fait de ne pas en discuter avec son ou sa partenaire est d’ailleurs un trait plutôt masculin) ;
l’évitement : l’homme invente des excuses (« je me suis fait mal au dos au bureau ») et dit à son ou sa partenaire qu’il sera plus en forme le lendemain, mais il invente une nouvelle excuse le lendemain.
2) Les perturbations émotionnelles
Cela induit des perturbations émotionnelles importantes chez l’homme :
une dévalorisation : l’homme se dit qu’il ne vaut plus rien puisque son érection est de mauvaise qualité (il s’agit là de la première inquiétude somatique à aller rechercher chez les patients en consultation).
une culpabilité : l’homme se dit qu’il vaut moins bien que ses collègues de travail puisque eux y arrivent, contrairement à lui, et cela pose d’autant plus problème parce que là, les hommes se trouvent dans des positions plus professionnelles, « narcissiques », où ils ont des responsabilités, donc la difficulté de comparaison est très complexe ;
des éléments dépressifs : du fait de sa dévalorisation et de sa culpabilité, l’homme peut tomber en dépression. Il n’est pas rare de voir des hommes dans des dépressions importantes à cause de problèmes d’érection.
De même, chez les patients déprimés, on va retrouver des problèmes d’érection. Dans ce cas, le traitement et la prise en charge de l’érection peut les aider au niveau de la dépression. C’est pourquoi il est très important d’essayer de chercher chez le patient ce qu’il peut y avoir derrière sa vision de son problème d’érection : se sent-il atteint ? Se sent-il triste ? Se réveille-t-il parfois au beau milieu de la nuit ? Etc. Il essentiel d’identifier tous ces éléments de diagnostic de dépression, qui peuvent survenir de façon conjointe.
l’inhibition fantasmatique.
3) Autres problèmes
À ces perturbations émotionnelles se surajoutent parfois :
des problèmes organiques : il peut y avoir un terrain organique et des éléments psychologiques qui vont venir déclencher la dépression.
des facteurs individuels et contextuels :
la dynamique de couple : c’est un élément que l’on étudie en consultation et qui est vraiment important. Le jour de la consultation, il convient d’aller vérifier dans la salle d’attente si le patient vient en couple ou seul. Lorsque le patient vient avec son ou sa partenaire et qu’ils sont installés l’un à côté de l’autre, cela signifie qu’ils sont fusionnel à deux, et donc que le praticien aura du mal à les séparer pour régler les problèmes d’érection. Au contraire, s’ils sont positionnés d’un bout à l’autre de la salle d’attente, cela signifie qu’il y a quelque chose qui ne va pas et qu’il va falloir explorer.
l’environnement et les facteurs de stress : le patient va avoir tendance à chercher tout que ce qui est négatif, par exemple sa profession (le fait de devoir gérer une nouvelle équipe, etc.), qui est une responsabilité et qui majore l’angoisse de performance.
De ce fait, il est très stressé et angoissé, et n’a donc plus d’érection. Dans ce cas-là, il faut rechercher avec lui ce qui peut être positif.
la logique sexuelle individuelle : les hommes souffrant de dysfonction érectile sont dans une anxiété omniprésente, qu’il faut explorer. Il faut également prendre en compte les différents profils de patients qui vont se présenter en consultation et adapter ses mots et ses arguments en fonction de la personne. Certains patients ne comprendront pas le mot anxiété de la même manière, par exemple. D’autres patients seront un petit peu trop rigides et ne sauront pas verbaliser les choses. Il faut donc aller chercher les meilleurs arguments indirects afin d’identifier en quoi l’anxiété intervient dans cette problématique (« Est-ce que vous avez une boule au ventre ? Les mains moites ? Envie de faire pipi beaucoup plus souvent ? » Etc.).
III) PRÉVALENCE DE LA DYSFONCTION ÉRECTILE
Quelques chiffres
24 % des hommes disent avoir eu des dysfonctionnements érectiles occasionnellement ;
11 % des hommes prétendent avoir une dysfonction érectile modérée ou sévère.
Cela fait un total de 35 %, soit à 3 à 6 millions de français.
Or, comme on peut l’observer dans le tableau ci-dessous, avec l’âge, les dysfonctionnements érectiles augmentent fortement.
Avant 40 ans
< 14 %
40-50 ans
6-19 %
50-60 ans
12-24 %
60-70 ans
29-41 %
70-80 ans
53-63 %
> 80 ans
80,00%
Prévalence des troubles de l’érection selon l’âge
Il faut savoir que l’on ne donnera pas les mêmes explications à un patient de 50 ans qu’à un patient de 18-20 ans. Ce tableau représente un élément épidémiologique qui peut s’avérer très utile en consultation, car il a un côté plus éducatif, ce qui a le don de rassurer, de calmer les anxiétés. C’est essentiel à ce moment-là.
IV) ÉTIOLOGIES
La dysfonction érectile va être :
Purement psychologique dans 68 % des cas ;
Organique ou mixte (organique + psychogène) dans 29 % ;
D’origine indéterminée dans 3 % des cas.
L’étiologie est souvent très imprécise et multifactorielle, chez des patients polymédicamentés.
Les différentes causes psychogènes
Chez les psychogènes, on décrit 2 grands types :
La dysfonction érectile psychogène généralisée :
L’absence d’excitation et les troubles des rapports sexuels ; c’est l’unité sexuelle globale qui se manifeste sous forme de dysfonction érectile ;
La timidité sociale et la phobie : il est important de chercher ce qui se cache derrière et qui est de l’ordre de la phobie, de la timidité sociale (peur d’aller vers l’autre, des rapports sociaux, etc.) ou encore de la croyance religieuse (on ne peut pas éjaculer sur sa partenaire car il y a quelque chose de l’ordre du tabou, etc.). Cela induit un problème d’érection en lien avec ces phobies ou croyances.
La dysfonction érectile psychogène situationnelle :
problèmes liés à la partenaire : pour vérifier si le problème est lié au/à la partenaire, il faut demander au patient si le problème ne se présente qu’avec lui/elle, ou bien s’il se présente en dehors de ses rapports conjugaux, s’il a lieu à tout moment, tous les jours, etc ;
problèmes liés à la performance : il faut vérifier la tendance à avoir des problèmes d’éjaculation précoce (si 75 à 100 % des rapports sexuels en sont atteints ou non sur 6 mois).
problèmes dus à l’angoisse : il faut explorer si les angoisses apparaissent lorsque le patient est dans un environnement et une situation précise. Il est fréquent que les problèmes de dysfonction érectile disparaissent chez les patients lorsqu’ils partent en vacances, il s’agit donc là d’une angoisse liée à l’environnement, la nourriture, etc.
V) L’ENTRETIEN
L’exploration des troubles du patient se fait lors d’un entretien assez rapide d’1h-1h30 grand maximum.
1) Le diagnostic
Il faut tout d’abord s’assurer d’éliminer :
l’éjaculation précoce : il faut vérifier qu’il ne s’agit pas d’un éjaculateur précoce caché. Si il éjacule trop rapidement, il va être angoissé et aura tellement d’adrénaline qu’il n’arrivera plus du tout à avoir d’érection ;
le trouble du désir sexuel : s’il n’y a pas de désir, il ne peut donc pas y avoir d’excitation suffisamment puissante pour provoquer une érection ;
l’amélioration de la performance : certains patients viennent au cabinet et demandent à avoir une meilleure érection, prétendant avoir des dysfonctionnements érectiles, mais au final, on s’aperçoit qu’il n’y a pas réellement de dysfonction érectile. Il s’agit simplement d’une volonté d’améliorer ses performances (par exemple il se plaint de ne pas pouvoir avoir plus de 5-10 rapports en 10 heures) ;
l’anorgasmie et la conjugopathie : ce sont deux éléments de diagnostic différentiel, et si l’on ne traite que la dysfonction érectile, on ne peut pas traiter le problème.
Il faut ensuite évaluer :
la motivation au changement : certains patients sont amenés par leur partenaire mais n’ont absolument pas envie de voir leur dysfonction érectile résolue. Le praticien n’est pas là pour forcer son patient à avoir une bonne érection, donc il est essentiel de chercher à savoir quelle est sa motivation au changement et s’il en a vraiment envie ou non. L’idée ici sera d’apporter une prise en charge psychothérapeutique-sexothérapeutique. Si le patient et/ou son/sa partenaire ne sont pas motivés, c’est peine perdue pour le praticien, qui n’obtiendra aucun résultat ;
les croyances profanes : il est important de demander au patient ce qu’il pense de l’origine de sa dysfonction érectile. Très souvent, on obtient des réponses très intéressantes cachées derrières les croyances profanes du patient concernant sa maladie : « mes vaisseaux ne marchent plus », « je n’ai plus de testicules », « je n’ai plus d’hormones », « je ne suis plus un homme », etc ;
le contexte : il faut évaluer tous les facteurs (professionnels, familiaux, sociaux, etc.) et se demander s’il y a pas de modifications récentes (modifications de traitement, etc.). Il est important d’être à l’affût des petits signes pouvant changer l’orientation de l’interrogatoire (baisse de la pilosité, par exemple) ;
les bénéfices attendus par le patient : quels sont-ils ? Il faut demander au patient ce qu’il attend de cette consultation. Certains ne viennent que pour être rassurés, d’autres s’attendent à des remèdes miracles et à des super-réactions. Le praticien doit donc nécessairement définir un contrat avec le patient à ce moment-là, en se demandant : « quelles sont mes compétences et que puis-je lui répondre sur ses objectifs ? »
2) Les erreurs
Les erreurs à ne surtout pas commettre sont :
la banalisation du problème : des phrases telles que « ce n’est pas bien grave, un peu de Viagra et c’est réglé » ou « ne vous inquiétez pas, ça reviendra avec votre maîtresse, donc ne vous embêtez pas » sont à bannir. Il ne faut jamais banaliser le problème, c’est important dans la conception du patient. Si le patient vient voir le praticien, c’est qu’il a une bonne raison et qu’il est inquiet, il faut donc prendre le temps de l’écouter et de lui répondre ;
les mots de bon sens ;
les projections personnelles : il faut faire attention à ce nous, praticiens, nous envisageons quant au problème du patient et à ce que nous lui renvoyons. Le praticien n’est pas là pour juger son patient, mais pour l’accueillir, l’aider et l’accompagner ;
prescrire en évitant le dialogue : le praticien n’est pas là pour faire une ordonnance en 3 minutes et faire des consultations de 15 minutes. Il doit prendre le temps de prescrire en discutant avec le patient, et pourquoi pas avec le couple.
La plupart des patients viennent seuls plutôt qu’en couple, ce qui s’avère plutôt compliqué. Il est toujours nécessaire, au final, de faire venir le/la partenaire. Au contraire, il arrive que le/la partenaire soit présent(e) et qu’il/elle se sente mal du fait que c’est le cachet qui fait bander son mari, et plus lui/elle (dans ce cas, il convient de donner l’explication physiologique du mécanisme du médicament, afin de mieux gérer la situation).
Important
Prescrire un médicament est donc important, mais il faut avant tout penser à l’avis du patient et de son/sa partenaire.
3) Orientation diagnostique
Les orientations diagnostiques dépendent de l’origine organique ou psychogène prédominants :
Organique prédominante
Psychogène prédominante
Début(1)
Un début progressif…
…une apparition brutale.
Erections nocturnes(2)
La disparition des érections nocturnes…
…la conservation des érections nocturnes.
Libido(3)
La conservation de la libido…
…la diminution de la libido.
Ejaculation
Une éjaculation à verge molle…
…une absence d’éjaculation.
Couple
Un partenaire et un couple stable…
…des conflits conjugaux.
Facteur déclenchant
Une absence de facteurs déclenchants…
…des facteurs déclenchants.
Étiologie
Une étiologie organique parfoi évidente…
…une étiologie psychogène parfois évidente (dépression).
Examen clinique
Un examen clinique anormal…
…un examen clinique normal.
Personnalité(4)
Une personnalité stable sans troubles de l’humeur…
…de l’anxiété, des troubles de l’humeur.
Orientations diagnostiques en fonction des éléments de l’interogatoire
(1) Il arrive que certains patients ne se souviennent plus du moment où leur dysfonction érectile est apparue. Dans ce cas, le praticien doit tâter le terrain et évoquer d’autres éléments contextuels (le lieu, etc.). Il convient de retrouver le facteur déclencheur, l’élément refoulé qui a provoqué ce dysfonctionnement.
(2) S’il y a érection nocturne, alors le praticien doit insister sur ce point pour faire comprendre au patient qu’il peut avoir une érection sans problème. L’objectif ici est d’entrer dans un processus permettant de diminuer l’anxiété du patient et d’enclencher une spirale positive.
(3) La perte de libido va de pair avec le stress et les angoisses, de cause à conséquence. Il est important ici d’identifier ce qui est apparu en premier. Attention cependant, le praticien ne doit pas traiter tous les patients de la même façon : un patient souffrant de dysfonction érectile à cause du stress et de problèmes cardiaques aura des perturbations cognitives. Il ne devra pas avoir le même traitement qu’un patient n’ayant déjà plus de désir à cause d’une baisse de testostérone et à cause de sa femme (avec qui il n’a plus d’envie).
(4) En psychologie psychiatrique, on retrouve assez souvent des dépressions et des troubles de l’humeur. Or, il existe également l’état contraire : l’hypomanie. Alors que la dépression représente une baisse de l’humeur, l’hypomanie est une élévation de l’humeur. Elle peut se déclencher de façon chronique ou maniaque. Les patients atteints sont toujours dans l’excitation, ils se sentent toujours bien et ont une sexualité très importante. Cependant, lorsqu’une dysfonction érectile apparaît, ils diminuent leur nombre de rapports sexuels à une normale, qu’ils vivent difficilement car très différente de leur état habituel.
4) Les typologies psychologiques
On définit plusieurs typologies psychologiques :
Le type 1 : il concerne les patients ayant une anxiété prédominante, avec des angoisses de performance et de nombreuses anticipations qui, au final, vont bloquer tout le système du patient. Un simple stimulus va déclencher une succession de pensées tellement importante (telles que « pour être bon et pour valoir quelque chose, il faut que j’y arrive », « maintenant, c’est compliqué d’y arriver, que vais-je faire ? ») que le patient rencontrera des blocages au niveau de sa sexualité, mais aussi de façon plus globale.
Le type 2 : il s’agit ici des dépressions endogènes, de deuxième degré, des dépressions secondaires, des épisodes dépressifs majeurs. La dépression est une baisse de l’humeur, qui induit tout un ensemble de variations neuroendocriniennes et de répercussions biologiques. Il est donc important de préciser au patient que la dépression n’a pas uniquement une origine psychologique, mais également une composante biologique neuroendocrinienne. La clé pour le praticien est de toujours essayer de dédramatiser la dysfonction érectile du patient afin de mieux pouvoir lui apporter des éléments positifs ensuite.
Le type 3 : il concerne les les conflits conjugaux et les mésententes avec le partenaire.
Le type 4 : il s’agit là de l’ignorance de la sexualité ou de contraintes religieuses.
Le type 5 : il concerne l’obsessionnel, le psychotique déviant et pervers. Les patients qui en sont atteints font partie des plus compliqués à prendre en charge. En effet, dans le cas d’un obsessionnel qui a besoin que tout soit bien propre, plié par quatre, ou encore de prendre trois douches avant la relation sexuelle, la prise en charge est très complexe. Les patients pervers psychotiques, par exemple, ressentent le besoin d’avoir un objet sexuel autre qu’un objet classique. Il s’agit-là d’une psychopathologie importante.
Il existe d’ailleurs plusieurs versions de la psychose : une version plus analytique, psychanalytique et une version plus moderne, plus psychiatrique.
Chez les patients schizophrènes aux structures quelque peu psychotiques, on retrouve toujours deux éléments :
des dysmorphophobies (une altération de la perception du corps, notamment sur la taille de la verge) parfois très importantes et obsessionnelles ;
une porosité au monde et à l’autre, ce qui fait que, lors des rapports sexuels, le patient se perd, se fusionne, et il est très difficile de venir y mettre une barrière.
Il existe bien souvent une problématique de l’ordre et du traitement psychotique d’un patient à l’autre. Les schizophrènes, eux, sont mis sous neuroleptiques, ce qui induit des troubles permanents de la fonction analytique et des troubles de la sexualité. Avant tout, le praticien doit toujours expliquer à son patient les effets du traitement, et il doit faire doser sa testostérone et sa prolactine. Il existe également une problématique dans les actions rétrogrades. Comme ces patients sont en quelque sorte « en dehors » de la réalité, il convient de dédramatiser les choses, de leur schématiser pour mieux leur expliquer de façon compréhensible.
Il est également possible que des troubles de la personnalité existent chez le patient et son/sa partenaire : par exemple, une femme hystérique qui met la pression sur son mari (qui est atteint d’anxiété) en lui disant qu’il n’est qu’un bon à rien parce qu’il n’arrive pas à bander. De ce fait, les troubles érectiles de l’homme n’en seront que renforcés.
Conseil
=> Quelle que soit la typologie psychiatrique du patient, il convient de toujours rechercher un trouble de la personnalité et d’éliminer les comorbidités psychiatriques. Il faut identifier comment le patient gère sa relation au monde.
Information
=> Bien souvent, les patients souffrant de dysfonctions psychogènes (telles que le diabète) sont envoyés par leur endocrinologue, qui ne parvenait pas à trouver de solution pour eux. Il est donc primordial lors du premier entretien de comprendre le sens de la demande du patient : vient-il pour une dysfonction érectile ? Pour un problème de couple ? Pour être rassuré ? Pour obtenir des éléments éducatifs ? Etc.
Attention
=> Il est également fréquent que les patients venant pour une dysfonction érectile aient une thérapie tout autre : par exemple, un patient venant voir le praticien pour une dysfonction érectile mais ayant en réalité un trouble de la personnalité.
VI) LA PRISE EN CHARGE
La prise en charge doit être transversale afin de pouvoir associer :
une résolution du trouble organique (si besoin) ;
une dimension pédagogique, qui est extrêmement importante ;
une aide « technique » (si besoin), qui permet de rassurer le patient pour mieux travailler ensuite sur ce qui se cache derrière sa dysfonction érectile :
on peut utiliser un IPDE5 (sildenafil, tadalafil ou vardenafil) au premier à-coup pour introduire des éléments positifs, notamment sur l’anxiété de performance et de comparaison, lui permettant au patient de ré-obtenir une érection normale ;
il est également possible d’utiliser les IIC (injections intraveineuses), le vacuum ou les prothèses ;
une prise en charge sexothérapeutique ou psychologique ;
une prise en charge de couple.
Il est donc primordial de bien penser :
au fonctionnement psychologique du patient ;
à sa motivation au changement ;
à son niveau socio-culturel : on ne parle pas de la même façon à un patient n’ayant jamais eu d’éducation sur la sexualité ou venant d’un milieu un peu carencé, qu’à un patient très documenté (ex. : tout le monde ne comprend pas ce qu’est un « phallus » ou une « verge », on dira donc plutôt « pénis » ou « dans le pantalon »).
Prescrire un médicament est donc important, mais il faut avant tout penser à la vie du patient et de son/sa partenaire.
à sa relation conjugale.
Il y a donc 5 grands axes à travailler.
1) Travail sur l’anxiété
L’anxiété est l’un des éléments les plus présents lors d’une dysfonction érectile.
Elle peut être :
structurelle : les hommes sont de nature anxieuse en permanence ;
situationnelle : le stress se transforme en angoisse, le corps et l’esprit ne parviennent donc plus à s’adapter face à un facteur de stress particulier. Il convient ici de travailler sur les mécanismes à mettre en place pour détendre le patient, le déstresser.
Il est également important de prendre en compte :
les cognitions du sujet : lors de l’entretien avec le patient, le praticien doit dérouler la chaîne en faisant un interrogatoire.
Exemple : « - Que pensez-vous lorsque vous ne parvenez pas à avoir une érection ? - Je pense que je ne suis pas terrible .- Mais que signifie "pas terrible" pour vous ? - Que je ne suis plus un homme. - Mais que signifie "ne plus être un homme" ? - Que je suis bon à rien. - Et que veut dire "bon à rien" ? » Etc...
On obtient des réponses très surprenantes et cela permet au praticien de faire une restructuration cognitive, c’est-à-dire qu’il aide le patient à voir les choses autrement, il lui offre de nouvelles pensées pour se restructurer sur le plan cognitif ;
les angoisses d’anticipation : lorsque le patient est anxieux parce qu’il doit avoir une relation sexuelle avec sa partenaire très bientôt, le praticien doit l’aider à diminuer son angoisse en lui posant des questions telles que : « À quoi cela vous sert-il d’angoisser à l’avance ? », « Que pensez-vous qu’il va se passer ? », « Pensez-vous qu’angoisser vous permet de résoudre le problème ? » Etc.
De ce fait, il est donc possible de proposer au patient des solutions alternatives :
desexercices de relaxation : des exercices de respiration au niveau abdominal ou de visualisation peuvent aider le patient à se sortir de ces boucles cognitives et de ces angoisses ;
des anxiolytiques : il est possible d’en proposer, mais il est essentiel d’en discuter, notamment lorsqu’il s’agit d’anxiolytiques puissants.
2) La pédagogie
L’étape clé de la première consultation est la pédagogie. On demande alors au patient :
Sa vision d’une sexualité normale : en effet, certains hommes de 50-60 ans pensent qu’une sexualité normale correspond à 3-4 érections par jour pour se sentir bien. Dans un tel cas, il convient de rechercher ce qui se cache derrière : bien souvent, le patient pense que tous ses collègues font ça, et donc qu’il ne vaut rien parce qu’il n’en est pas capable.
De plus, lorsqu’on découvre la pédagogie du patient sur la sexualité, on découvre parfois des choses surprenantes, telles que des techniques de masturbation inadaptées et pouvant justement induire des problèmes d’érection.
On remarque également chez les jeunes l’addiction aux films pornographiques. Ces derniers en visionnent en permanence et se masturbent régulièrement devant, ce qui peut provoquer une sorte de désensibilisation. Ils imaginent pouvoir reproduire la même chose (tenir en érection pendant une heure ou éjaculer huit fois d’affilée, par exemple). Cela renforce les angoisses d’anticipation, puisque ce qui se passe dans les films n’est que fiction et ne peut donc pas être reproduit en réalité. Il faut donc bien étudier les préconceptions du patient.
Sa différenciation de la virilité et de la masculinité : sait-il faire la différence entre ces deux notions ?
3) La sexothérapie
Dans le cadre de la sexothérapie, il est important de prendre en compte :
la place du fantasmatique : il faut faire comprendre au patient (et au/à la partenaire) qu’il a le droit de se servir de sa tête, et donc du fantasme, pour retrouver une érection plus ferme ;
l’ « utilisation » du corps : il faut lui demander comment il utilise son corps, ce qu’il va valoriser.
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Les facteurs psychologiques à prendre en charge sont :
les décompensations structurelles : il existe un tempérament obsessionnel ou une façon d’être rigide ou anxieuse, qui peut, selon l’événement, décompenser (c’est-à-dire que l’obsessionnel ne va plus sortir de chez lui, par exemple). Or, s’il y a un traitement à la base, ce facteur peut être pris en charge ;
la gestion de sa pathologie en fonction de sa personnalité ;
les éléments dépressifs (qui sont très importants).
5) La systémique
L’approche systémique consiste à ne plus regarder le symptôme en tant que tel et l’individu seul, mais au tout en tant que système.
le fonctionnement du couple : le couple est un système (la famille également), il est donc important de se demander ce que vient signifier la dysfonction érectile dans ce système, ce qui se joue dans le couple, etc. La résolution systémique passe par la résolution du problème et par la résolution des lois du système, on recolmate les choses afin que les lois qui sont présentes actuellement changent ;
les conséquences de la pathologie ;
les facteurs anxiogènes du couple.
6) Le/la partenaire
Que fait-on du/de la partenaire dans tout cela ?
Ce(tte) dernier(e) présente divers comportements face à la dysfonction érectile de son conjoint.
Bien souvent, le/la partenaire est attentiste :
Il/elle accepte le symptôme en le banalisant : il/elle dit à son conjoint que ce n’est pas grave, que cela vient de son âge, que c’est normal, etc. Or, ce genre de paroles provoque un renforcement négatif et de l’évitement, car s’il s’agit d’un phénomène normal, alors le conjoint qui est en atteint ne cherchera pas à le résoudre.
Chez certains couples, la banalisation et l’évitement sont des phénomènes anciennement installés et sont d’autant plus difficiles à corriger. Par exemple, certains des couples mariés ont passé 8 ans sans sexualité (quasiment depuis leurs débuts parfois) à cause d’une éjaculation précoce. Bien souvent, ces couples-là finissent par venir consulter car ils souhaitent avoir un enfant. Cette absence totale de sexualité est tellement bien installée qu’il est complexe de réintroduire tout cela dans la psychologie du couple.
Il/elle se culpabilise : les positions dépressives peuvent également exister chez le/la partenaire, qui pense que tout est de sa faute, qu’il/elle n’est plus assez bien, qu’il/elle stresse trop son conjoint, etc.
Il/elle accuse : le/la partenaire pense que son conjoint ne l’aime plus, qu’il a une maîtresse, etc. C’est un phénomène très typique.
Il/elle se met à réagir brutalement : c’est une attitude que l’on observe et que l’on peut définir dès les premières consultations. Par exemple, la femme du patient explose de colère et nous fait toute une pièce de théâtre, accusant son mari d’être sans cesse occupé et de ne rien comprendre. Bien souvent, dans la dualité femme-homme, la femme n’a pas la conception selon laquelle il est possible qu’un homme se sente aussi mal face à un problème d’érection. Et le patient touché par la dysfonction érectile, lui, s’imagine rarement que son problème peut avoir autant d’impact sur son/sa partenaire.
On entend souvent dire que des femmes tentent de se suicider parce qu’elles ne parviennent pas à avoir d’enfant, mais un homme peut également être amené à se suicider ou à avoir des dépressions sévères parce qu’il n’a plus d’érection. L’impact sur chacun des deux partenaires (homme et femme) est très différent.
Information
Le but de la première consultation est donc de pouvoir répondre à toutes les demandes du patient et de son/sa partenaire.
Ce cours a été rédigé par le Dr ZELER comme complément aux enseignements du Diplôme Inter Universitaire de Sexologie.
Des erreurs, des imprécisions ou des évolutions scientifiques peuvent subsister.
Si vous repérez une erreur, une donnée devenue obsolète ou un point qui mérite d’être précisé, vous pouvez nous le signaler dans les commentaires sous le cours.
DEFINITION
La dysfonction érectile est un trouble de l’érection caractérisé par une incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant
Evoluant depuis au moins 3 mois (à la différence de la « panne » sexuelle)
Induisant une souffrance du patient ou du couple
Le diagnostic se fait sur l’interrogatoire (pas besoin d’examen complémentaire pour faire le diagnostic)
D’après le DSM51, un trouble de l’érection se défini selon les critères diagnostics suivants :
A. Au moins un des trois symptômes suivants doit être éprouvé dans toutes ou presque les occasions (approximativement 75-100%) d’activité sexuelle avec un partenaire (dans des contextes situationnels identifiés ou, si de type généralisé, dans tous les contextes) :
Difficulté marquée à parvenir à une érection au cours de l’activité sexuelle.
Difficulté marquée à parvenir à maintenir l’érection jusqu’à l’achèvement de l’acte sexuel.
Diminution marquée de la rigidité érectile.
B. Les symptômes du critère A persistent depuis une durée minimum d’approximativement 6 mois.
C. Les symptômes du critère A provoquent une détresse cliniquement significative chez la personne.
D. La dysfonction sexuelle n’est pas mieux expliquée par un trouble mental non sexuel, comme étant la conséquence d’une souffrance sévère liée à une relation ou par d’autres facteurs de stress significatifs et n’est pas due aux effets d’une substance, d’un médicament ou d’une autre affection médicale.
Il faut spécifier le type de survenue de la difficulté :
De tout temps : La perturbation est présente depuis que le sujet est devenu sexuellement actif.
Acquis : La perturbation a débuté après une période d’activité sexuelle relativement normale.
Le trouble de l’érection peut être :
Généralisé : La perturbation n’est pas limitée à certains types de stimulations, de situations ou de partenaires.
Situationnel : La perturbation ne survient qu’avec certains types de stimulations, de situations ou de partenaires.
La dysfonction érectile peut être classée en fonction de la sévérité :
Léger : Présence d’une souffrance légère accompagnant les symptômes du critère A.
Moyen : Présence d’une souffrance moyenne accompagnant les symptômes du critère A.
Grave : Présence d’une souffrance sévère accompagnant les symptômes du critère A.
PHYSIOPATHOLOGIE
Il peut y avoir différentes origines à la dysfonction érectile :
Une origine neurologique : toutes les pathologies possibles d’interruption de l’influx nerveux entre le cerveau et la verge
Une origine vasculaire : ce sont tous les facteurs de risques cardio-vasculaires (FDRCV) qui abiment l’endothélium
Une origine hormonale : avec le rôle la testostérone, qui est brisé par qui agit surtout sur le désir sexuel mais aussi sur la trophicité des nerfs ainsi que sur la verge
Une origine musculaire : en particulier les maladies en rapport avec la qualité du tissus érectile (dans certains maladies le tissu érectile peut s’abîmer jusqu’à des fibroses des tissus caverneux qui font que les fibres musculaire de la verge se transforment en fibrose)
EPIDEMIOLOGIE
La dysfonction érectile est un symptôme très fréquent qui a une prévalence variable selon les populations étudiées et les critères de diagnostic, il n’y a donc aucun sens à proposer une prévalence prenne globale.
On sait cependant que cette difficulté augmente exponentiellement avec l’âge :
avant 40 ans : 1 à 10% de dysfonction érectile
entre 40 et 50 ans : 10 à 15% de dysfonction érectile
entre 50 et 60 ans : augmentation nette malgré de grandes variations entres les études
60-70 ans : 20 à 40%
>70 ans : entre 50 et 100%
Les variations entre les différentes études sont surtout liées aux critères utilisés pour définir la dysfonction érectile.
A – Epidémiologie analytique
Les facteurs de risques de dysfonction érectile sont :
Sur 129 patients venus consulter pour une dysfonction érectile3 :
Le diabète peut aussi retentir sur le désir, l’éjaculation, l’orgasme, la lubrification, les douleurs, les infections génito-urinaires, la fatigue et le rapport au corps. Ces dimensions sont détaillées dans l’article Retentissement du diabète sur la sexualité.
17% étaient diabétiques connus, le reste n’étaient pas supposé être diabétique
Une glycémie à jeun a été réalisée qui a retrouvé :
12% de patients avec une intolérance au glucose, ou « état pré-diabétique » (glycémie comprise entre 5,5 et 7 mmol/L)
4,7% avec un diabète nouvellement découvert (glycémie à jeun > 7 mmol/l)
2 – Maladie cardiovasculaire
Selon les critères de Framingham, le risque d’avoir un accident cardiovasculaire dans les 10 ans serait augmenté en cas de dysfonction érectile4.
L’association avec l’angor a aussi été démontrée avec 49% de dysfonction érectile associée à une coronarographie pathologique avec dans 67% des cas la dysfonction érectile qui précédait l’angor 5
La dysfonction érectile peut être un symptôme d’une maladie cardiovasculaire. Il faut donc faire un bilan cardiovasculaire.
Mais elle peut également être une pathologie sans lien cardiovasculaire. Il faut donc faire la difference entre dysfonction érectile symptôme et dysfonction érectile maladie.
Si la dysfonction érectile est une maladie on va la prendre en charge,
si ce n’est qu’un symptôme, il faudra en plus mettre en place des mesures de dépistage, prévention ainsi que des thérapeutiques spécifiques des pathologies associées.
ETIOLOGIES
1- Les causes organiques
Elles ont toujours un retentissement psychologique.
métabolisme : diabète (représente 33% des causes organiques de dysfonction érectile), dyslipidémie, syndrome métabolique
néphrologie : insuffisance rénale (due à une intoxication globale avec asthénie et troubles hormonaux)
toxiques : alcool, tabac via l’athérosclérose, toxicomanie via trouble de l’intérêt
tissulaire : fibrose du tissu érectile (Maladie de Lapeyronnie, Dupuytrain) qui se manifeste volontiers chez les diabétiques non équilibrés. Le premier signe de neuropathie diabétique est l’éjaculation rétrograde avant la dysfonction érectile.
Disparition des érections nocturnes (qui sont des érections qui se produisent normalement pendant le sommeil paradoxal)
Erections nocturnes conservées
Conservation de la libido
Libido émoussée
Éjaculation à verge molle : pour éjaculer il n’y a pas forcément besoin d’avoir une érection très dure même si ça marche mieux car les corpuscules sensitifs sont plus facilement stimulés en érection
Absence d’éjaculation
Partenaire stable
Conflit conjugal
Personnalité stable à humeur normale
Anxiété dépression
Pas de facteur déclenchant
Facteur déclenchant psycho affectif ou relationnel
Arguments d’orientation vers une dysfonction érectile d’origine plutôt organique ou plutôt psychogène
4 – Les facteurs protecteurs de la DE
activité physique
minceur
Faible consommation d’alcool
absence de tabagisme
5 – Pathologies croisées
Il y a des associations entre dysfonction érectile et :
S’assurer qu’il s’agit bien d’un trouble de l’érection (vocabulaire, reformulation)
Sévérité et intensité :
empêchement de la pénétration,
orgasme possible ou non,
cotation de la qualité de l’érection sur une échelle de 1 à 10
Mode de début :
brutal (événement déclenchant ?)
ou progressif
Durée d’évolution
Circonstance de survenue :
Constant (problème qui se manifeste à chaque rapport),
variable (selon les partenaires, les activités -pénétration caresses fellation-)
masturbation
Erections matinales
Autres réactions sexuelles : douleurs, éjaculation, orgasme, désir sexuel (si désir émoussé il faudra doser la testostérone)
2 – Conséquences sur le désir et les activités sexuelles
trouble du désir secondaire
évitement
→ Lié au fait qu’en cas de dysfonction érectile on préfère regarder la télé que de faire une tentative où l’on risque de se retrouver frustré
3 – Histoire sexuelle
couple
partenaires
ruptures
périodes d’abstinence prolongée -> testostérone se met au repos, psychologiquement on hésite avant de se remettre en selle etc
habitudes sexuelles
4 – Attitude de la partenaire
On va en tenir compte car elle pourra être :
aidante (mais ça ne marche toujours pas malgré le fait qu’elle s’investisse)
non intéressée (ça n’aidera pas si la femme n’est pas intéressée par le sexe)
ne sait pas (n’en on pas parlé) : mais on ne sait pas si c’est parce que la femme n’est pas intéressée ou si elle n’ose pas par peur de le froisser
critique : limite le patient se fait engueuler au cabinet
5- Recherche des facteurs de risques
ATCD médicaux :
maladies cardiovasculaires,
diabète,
facteurs de risques cardiovasculaires : tabac, alcool, hypertension artérielle
Troubles urinaires du bas appareil
Cancer
Dépression
Chirurgie
Traumatismes
Traitement médicamenteux
Facteurs socio-économiques
Travail
Entourage familial
Vie sociale
Difficultés financières
6- Questionnaires
Ils sont surtout utilisés pour faire des études comme outil de recherche clinique (par exemple, c’est le questionnaire IIEF qui a été utilisé pour les IPDE5)6
Questionnaire IIEF-15 (15 questions)
Questionnaire IIEF-15
SCORE IIEF-5 (5 questions)
Questionnaire permettant d’évaluer la fonction sexuelle au cours des 6 derniers mois.
Les examens compliqués ne se font plus en première intention (pharmaco-écho Doppler pénien c’est à dire un écho Doppler pénien sous érection pharmacologique par injection intra caverneuse, Rigidimetrie nocturne ou avec stimulation visuelle mais on fait aussi bien avec un interrogatoire, le dosage de la prolactine qui ne se fait que si la première testostérone est basse associé au dosage de FSH, LH et NFS, sans parler des explorations neurophysiologiques périnéales qu’on ne pratique quasiment plus)
PRISE EN CHARGE
A – Prise en charge non médicamenteuse
Correction des facteurs de risques et des comorbidites : facteurs de risques cardio-vasculaires (HTA, tabac, alcool, cholestérol), diabète…
Mesures hygiéno-diététiques
Prise en charge de la iatrogénie médicamenteuse (en relation avec le prescripteur). Par exemple, en temps que médecin sexologue, on peut remplacer un bêta bloquant par un diurétique, mais en s’assurant qu’il n’a pas été prescrit pour un trouble du rythme.
alprostadil voie intra-urétrale, PgE1 : Vitaros® 1000 ug
Mécanisme d’action des IPDE-5
La Phosphodiestérase de type 5 (PDE5) est une enzyme produite dans les cellules musculaires lisses et les vaisseaux. Elle intervient à la fin du processus de l’érection pour permettre la détumescence du pénis après le rapport sexuel.
Les Inhibiteurs de la Phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5) comme le sildenafil (Viagra®), le tadalafil (Cialis®) et l’avanafil (Spedra®) bloquent l’action de cette enzyme, ce qui permet à l’érection de se maintenir plus longtemps.
La PDE5 entraîne la détumescence du pénis et la perte de l’érectionLes IPDE5 bloquent l’action de la PDE5, ce qui permet à l’érection de se maintenir plus longtemps.Mécanisme d’action des IPDE-5 Cliquez pour agrandir
Mécanisme d’action des PGE-1
L’Alprostadil est une prostaglandine E1 (PGE1) qui provoque une relaxation des cellules musculaires lisses du corps caverneux, du corps spongieux et de l’artère caverneuse.
Contrairement aux IPDE-5, qui fonctionnent en empêchant l’érection de retomber, la PGE1 va donc être capable d’initier une érection même en l’absence de stimulation.
En l’absence de PGE1, les fibres musculaires lisses sont contractées et la verge est flaccide.La PGE1 provoque une relaxation des cellules musculaires lisses ce qui entraîne l’afflux de sang dans les corps érectiles.Mécanisme d’action de l’Alprostadil Cliquez pour agrandir
Apprentissage et changement des scenario sexuels inadaptés
Prise en charge des facteurs psychologiques personnels et interpersonnels,
des conflits de couple,
des troubles psychologiques et psychiatriques
FORMATION GRATUITE
VOUS SOUFFREZ DE TROUBLES DE L’ÉRECTION ?
Mathieu, sexothérapeute à Lannion en Bretagne et spécialisé en thérapies sexocorporelles vous propose une formation gratuite de 4 vidéos expliquant le mécanisme de l’érection, ainsi que les outils que les sexothérapeutes utilisent dans leur cabinet pour aider les hommes qui manquent de confiance en leur capacité érectile.
Braun et al. Int J Impotence Res 2000 ; 12 : 305-311 – Résultats portant sur les 4489 questionnaires complets évaluables sur 8000 patients interrogés[↩]
Ce cours a été rédigé par le Dr ZELER comme complément aux enseignements du Diplôme Inter Universitaire de Sexologie.
Des erreurs, des imprécisions ou des évolutions scientifiques peuvent subsister.
Si vous repérez une erreur, une donnée devenue obsolète ou un point qui mérite d’être précisé, vous pouvez nous le signaler dans les commentaires sous le cours.
Pendant les secousses cloniques accompagnant l’éjaculation, l’homme ressent des sensations agréables. Ces sensations voluptueuses portent le nom d’orgasme. Les secousses cloniques à la fréquence de 0,8 secondes sont accompagnées de décharges d’ocytocine, qui est l’hormone liée à l’attachement.
L’orgasme à une qualité, une intensité et une durée très variable selon les individus d’une part, et chez le même individu, d’une expérience à l’autre d’autre part. Chez certains le plaisir orgasmique est peu intense, souvent bref.
L’orgasme peut survenir au cours du coït ou lors de caresses. L’excitation procurée par le ou la partenaire peut suffire pour l’orgasme. Dans d’autres circonstances, le sujet est obligé de recourir à des fantasmes pour parvenir à l’orgasme.
I – DEFINITION
Le DSM IV indique s’agissant du trouble de l’orgasme chez l’homme :
Absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle normale, lors d’une activité sexuelle que le clinicien juge adéquate en intensité, en durée et quant à son orientation, compte tenu de l’âge du sujet.
Définition du DSM-IV
L’orgasme est habituellement suivi d’une sensation de bien-être, de détente, ou, au contraire, d’une sensation de lassitude ou de tristesse… Qui peut être associée à une dysorgasmie. Chez d’autres individus, il peut s’accompagner de mots, de cris, d’une gesticulation plus ou moins violente et désordonnée, de gestes stéréotypés, de manifestations végétatives (hyperhémie cutanée, sudation, salivation, etc… )
L’importance que le plaisir en général, et le plaisir sexuel en particulier, occupent dans l’organisation psychologique et la vie des individus, explique les grandes variations observées.
Orgasme et éjaculation antérograde ne sont pas synonymes même si ils sont en général quasi contemporains. On peut en effet observer :
Un orgasme sans éjaculation : les yogis qui pratiquent le Yoga Tantra (yoga sexuel) essaient de retarder l’éjaculation dans des rapports sexuels immobiles qui peuvent durer des heures. On peut aussi l’observer quand il y a suppression de la phase d’émission, sans altération de la phase d’expulsion qui se fait alors à vide (atteinte neurologique).
une éjaculation rétrograde (chez les patients opères de la prostate, les antidépresseurs tricycliques…)
Il existe également des éjaculations sans orgasme. Cela devrait être l’objet des études, mais c’est très compliqué à étudier et à séparer les problèmes d’éjaculation et les problèmes d’orgasme.
II – CLINIQUE
Beaucoup de cas peuvent échapper à l’observation car érection et éjaculation sont normales. Il faut donc s’enquérir des sensations, de la satisfaction sexuelle, analyser l’attitude du patient à l’égard de l’acte sexuel
Quelques exemples :
le rapport sexuel est considéré comme un devoir conjugal;
le rapport sexuel rassure sur la puissance sexuelle;
il y a un manque de désir avec insensibilité psychique;
il existe des ruminations mentales, des pensées parasites pendant le rapport sexuel;
la tension sexuelle persiste après l’orgasme;
il existe une culpabilité, un dégoût, une fatigue intense, des douleurs, des sentiments dépressifs après les rapports, avec l’envie de quitter la partenaire (associé à des troubles de la personnalité). La responsabilité de la mésentente sexuelle est rejetée sur la partenaire;
il existe un sentiment général d’infériorité, d’incapacité, de malchance, d’échec; L’orgasme ne vient que si on arrive à lâcher prise.
Le choix de la pratique ne permet pas la satisfaction sexuelle comme chez :
le masturbateur chronique chez qui le rapport sexuel ne donnera pas le même plaisir que par sa main
le blasé sexuel qui a tout connu
l’homosexuel vivant une hétérosexualité
l’habitué des prostitué. Avec les prostitué il ne se sentira pas coupable et parfaitement libre car il aura payé, mais avec une femme non vénale cela le mettra devant des difficultés car la femme aura le droit à s’attendre à autre chose.
III – DIAGNOSTIC
La conduite du diagnostic se basera tout d’abord sur un entretien puis sur un examen physique et enfin des examens complémentaires si nécessaire.
1 – L’interrogatoire
A – Préciser le vocabulaire
Les propos des patients sont souvent vagues, confus. Certains sujets n’arrivent pas en effet, à définir s’ils ont un orgasme ou non pendant le coït. Il faut donc être précis au cours de l’interrogatoire, de manière à obtenir les réponses les plus claires possibles afin d’éviter de s’orienter sur des fausses pistes.
IL CONVIENT D’ETRE TRES ATTENTIF AU VOCABULAIRE, vérifier que chaque question est bien comprise, et reformuler chaque réponse du patient Il faut essayer de ne pas rester dans le vocabulaire avec lequel on réfléchit mais de se mettre au niveau du patient afin qu’il comprenne les questions et les instructions
Le trouble peut être :
primaire (avoir existé depuis le début de la vie sexuelle), ou secondaire (il y a eu une période sans symptôme);
constant ou variable;
général ou spécifique (par exemple coïtal);
« partenaire-dépendant »
B – Rechercher des antécédents
maladies aiguës ou chroniques (diabète, alcoolisme)
interventions chirurgicales (au niveau de la prostate, du périnée, du rectum);
traumatismes divers du rachis (paraplégie) ou du crâne (avec ou sans coma);
affections neurologiques (neuropathies périphériques, polynévrites, maladie de Parkinson…);
affections psychiatriques (épisode dépressif…); – infections diverses, notamment MST;
prises médicamenteuses régulières;
style de vie: tabac, sport…
C – Histoire sexuelle
Il faut parcourir le cursus sexuel du patient, sa vie conjugale, éventuellement extraconjugale et s’enquérir des réactions de sa ou de ses partenaires, de sa vie familiale, des circonstances d’apparition de l’hypoorgasmie, de l’anorgasmie, ou de la dysorgasmie. Rechercher la première expérience à la recherche de l’empreinte, rechercher des blessures importantes etc
D – Histoire professionnelle
Il est important d’observer sa vie professionnelle dont on connaît la symbolique sexuelle qui s’y rattache.
2 – L’examen physique
de l’appareil génital, dont la prostate;
de l’imprégnation androgénique ;
neurologique.
3 – Les examens complémentaires
Ils sont demandés en fonction des éléments rapportés par l’interrogatoire et l’examen physique:
dosages hormonaux (testostérone…);
électromyogramme périnéal;
électroencéphalogramme;
scanner.
Mais c’est vraiment très rare d’y avoir recours, l’interrogatoire et l’examen physique permettant dans l’immense majorité de faire le diagnostic s’ils sont bien fait.
IV – EVOLUTION
Spontanément l’évolution peut être longtemps stationnaire ou se faire dans deux directions différentes :
l’abstinence sexuelle
la neurasthénie génitale.
1- L’abstinence sexuelle
Parmis les motifs allégués, la peur de l’impuissance vient au premier rang suivie par des rationalisations parfois étonnantes:
pas d’occasion;
pas d’argent;
le travail : l’esprit est occupé par les soucis, le métier : on a pas le temps de penser à « ça »;
les motifs moraux ou religieux,
la crainte des MST et actuellement du SIDA,
crainte de grossesse et tous les intégristes.
Ce sont des choses énoncées mais souvent des paravents derrière lesquelles les patients se cachent. L’abstinence est rarement totale (il existe souvent des satisfactions masturbatoires)
2 – La neurasthénie génitale
Malgré le terme d’asthénie, cet état clinique ne doit pas être confondu avec la simple fatigue sexuelle. Il s’agit d’un état grave et persistant d’incapacité érectile.
Les érections sont absentes ou sont de simples gonflements sans rigidité.
Les éjaculations se font à verge molle.
Les masturbations sont quotidiennes.
Il y a des pollutions nocturnes, des écoulements de sperme spontanés ou en urinant, ou à la défécation.
Sur ce fond de dysfonction érectile, toute une série de troubles somatiques se manifestent: fatigue , maux de tête, nausées, oppression thoracique, incontinence urinaire, constipation chronique, douleurs, troubles du caractère, difficultés cognitives…
Parfois, la neurasthénie génitale frappe surtout l’éjaculation et le patient consulte pour éjaculation prématurée, mais l’éjaculation est tout à fait particulière:
elle apparaît avant même la pénétration
le pénis est plus ou moins flasque et insensible
l’écoulement de sperme est continu et non pas saccadé (éjaculation baveuse)
Les fantasmes sont prégénitaux : se blottir, téter. Il n’y a pas de représentation de la pénétration.
On retrouve des symptômes neurasthéniques généraux : constipation, céphalées, fatigue, hypochondrie.
V- Étiologies
A – Causes iatrogènes
Le patient prend-il des médicaments ? Par exemple des neuroleptiques, certains antidépresseurs comme la Clomipramine (Anafranil(R[double], les sérotoninergiques (Fluoxétine, Fluvoxamine, Paroxétine…), les IMAO qui peuvent aller jusqu’à bloquer l’éjaculation.
B – Causes organiques
1- Pathologie métabolique ou hormonale
Les étiologies métaboliques sont fréquentes. Elles se manifestent soit directement, soit par l’intermédiaire de neuropathies.
Le diabète et l’alcoolisme sont des causes fréquentes d’anorgasmie.
L’hyperprolactinémie incite à rechercher un adénome hypophysaire ou une origine iatrogène.
Les insuffisances :
thyroïdienne,
surrénale,
hypophysaire.
2 – Atteinte neurologique
Toutes les atteintes nerveuses sont à considérer :
la sclérose en plaque,
les traumatismes médullaires,
les lésions du plexus hypogastrique,
Les atteintes cérébrales sont aussi à rechercher
3 – Infections génitales
Parfois des infections génitales mal traitées et persistantes (prostatite chronique) peuvent créer la « sexose post MST » (Gellman, 1986). La sexose est une organisation chronique symptomatique qui associe une dysfonction sexuelle, des affects anxiogènes (honte, culpabilité, dégoût, détachement, anticipation anxieuse) et des manifestations somatiques génitales.
4 – Après intervention chirurgicale sur l’urètre ou la prostate
L’ adénomectomie entraîne une éjaculation rétrograde définitive. Il est fréquent que les sujets (et leurs partenaires) se plaignent non seulement d’une éjaculation « sèche », mais encore d’une modification de la qualité et/ou de l’intensité de l’orgasme. Il y a des gens mieux informes que d’autres après une intervention et ceux qui ont mal reçu l’information souffrent plus de problèmes de dysorgasmie que ceux qui ont été bien informés car ils ont eu le temps de s’approprier cette information, de se projeter et de commencer à faire le deuil de leur sexualité d’avant alors que ceux qui n’ont pas été bien informés ne reçoivent pas l’information mais directement le trouble ce qui va être reçu comme un traumatisme.
Plus on informe les patients mieux c’est. Après une intervention sur la prostate il peut y avoir des difficultés au niveau de la prostate (éjaculation et orgasme) avec présence des sensations mais éjaculation « sèche » qui peut être frustrant pour beaucoup d’hommes si ils n’ont pas eu le temps de s’y préparer. C’est également une idée qu’ils projettent dans la fantasmatique de leur compagne.
C’est également vrai pour les psychiatres qui prescrivent des antidepresseurs. Si on ne dit pas que cela peut entraîner des difficultés sexuelles le patient ne dira rien mais arrêtera le traitement. On sait qu’aujourd’hui il y a des patients qui arrêtent des traitements extrêmement importants car ceux-ci entraînent des difficultés sexuelles et que le médecin n’en parle pas. Dès que le patient à un trouble sexuel alors qu’un traitement a été mis en place il va le mettre sur le compte du médicament même si ça n’est pas forcément lié de manière directe. C’est d’autant plus dommage qu’il suffirai d’en parler pour faire les ajustements nécessaires.
5 – Le vieillissement
CE N’EST PAS UNE MALADIE ! C’est un phénomène naturel et c’est dur à expliquer car on est dans une société en plein jeunisme. Les trouble sexuels lies à l’âge sont du au vieillissement de l’organisme : artériel, cérébral, neurologiques, hormonal. Il ne faut pas se dire « j’ai plus 25 ans ça je peux plus faire ça je peux plus faire » mais plutôt « j’ai plus 25 ans mais ça je peux encore faire, ça je peux encore faire et ça je peux encore faire ».
Le vieillissement est un phénomène naturel, essayons de nous adapter au lieu de le refuser. Les patients ne souffrent pas d’une dysfonction sexuelle mais ce qui les amène est lié à une évolution naturelle qui est le vieillissement. Ceux qui sont très sensible à la frustration c’est difficile de les soigner en temps que sexologue.
C – Les cause psychiques
Le premier organe sexuel est le cerveau et encore plus pour l’orgasme qui est un phénomène surtout cérébral. Les zones érogènes génitales n’en sont que le point de départ, et les muscles périnéaux ne sont que les effecteurs du réflexe orgasmique.
Les traits de personnalité retrouvés dans l’anorgasmie sont l’absence plus ou moins complète de mentalisation ou de fantasmatisation, de rêves autour de la sexualité. Leur imaginaire est déficient. Ce sont des personnes hyper organisées, jamais pris en défaut et quand on leur demande quels sont leur fantasmes ils ne savent pas.
C’est ce que Marty et Fain ont appelé « les personnalités à structure opératoire« .
H. Laube a, pour sa part, dressé le tableau de « l’homme frigide » qui associe froideur relationnelle et anorgasmie. Le contact avec eux est compliqué, on ne sait pas par quel bout les prendre.
Dans un certain nombre de cas, on rencontre des maladies mentales chroniques graves: névroses obsessionnelles, parfois des états-limites, et, bien sûr des psychoses (schizoidies, schizophrénies, paranoïas).
Sur le plan psychologique ces patients sont pratiquement tous des sujets qui sont en régression ou fixés à des niveaux pré-génitaux, en particulier au niveau oral ou anal. D’autres sujets ont des fantasmes sexuels tout à fait particuliers, liés à ce niveau pré- génital , soit des fantasmes SM, soit des dérivés.
Enfin beaucoup de ces patients semblent fixés à un niveau phallique ou phallique-narcissique avec des intérêts homosexuels prédominants qui empêchent tout plaisir avec les femmes.
D – Les troubles de l’orgasme secondaires à une autre dysfonction sexuelle
E – Le conflit conjugal
VI – PRISE EN CHARGE
Traitement étiologique
Si on retrouve une étiologie on va essayer d’agir sur celle ci notamment en case de iatrogénie, de trouble hormonal, d’anxiété ou de dépression et également de conjugopathie mais parfois ça sera plus dur (lésion cérébrale ou médullaire…). Il est cependant très rare de se trouver face à une problématique simple. Parfois c’est au fur et à mesure de l’accompagnement que les éléments se précisent.
Quand on fait de la thérapie dans ce domaine on pose des choses sur la table. C’est au patient de choisir ce qu’il prend. Parfois y en a qui prennent tout (faut se méfier), parfois y en a qui prennent juste un truc qui va faire écho à leur vie et sur lequel ils vont travailler tout seul et ça permet de solutionner des choses. Les patients ont des ressources qui sont incalculables. Qu’un qui s’engage dans une démarche thérapeutique c’est qu’un qui veut faire bouger les choses.
Sexothérapie
Il est important d’essayer d’aider le patient à communiquer avec lui-même, avec sa partenaire, d’essayer de se connaître l’un l’autre un peu mieux. Le corps à des ressources que la plupart des patients ne connaissent pas et qu’il faut leur inciter à découvrir. Il faut les mettre dans une ambiance différente de d’habitude avec des odeurs et des gestes différents de d’habitude par exemple en leur proposant des massages en leur interdisant des rapports sexuels pendant le massage. Cela permet d’apaiser les tensions et de se retrouver dans un climat apaisé, de faire en sorte qu’ils se découvrent de manière différente, qu’ils trouvent une complicité sur le dos du thérapeute et de transgresser l’interdit en étant suffisamment complice l’un l’autre. Mais les obsessionnel faut pas mettre en place de prescription paradoxale chez eux parce qu’ils ne transgresseront jamais l’interdit.
Références
Rigot, J.-M., F. Marcelli, et F. Giuliano. « Troubles de l’éjaculation à l’exception de l’éjaculation prématurée, troubles de l’orgasme ». 3 juillet 2013. https://www.em-consulte.com/en/article/818817.[↩]
